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    64層螺旋CT對(duì)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值

    2012-06-21 08:16:46王艷玲何擁軍王曉峰
    海南醫(yī)學(xué) 2012年2期
    關(guān)鍵詞:后處理腸系膜夾層

    王艷玲,何擁軍,王曉峰

    (揚(yáng)中市人民醫(yī)院影像科,江蘇 揚(yáng)中 212200)

    孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層(Isolated superior mesenteric artery dissection,ISMAD)是指不合并主動(dòng)脈夾層而單獨(dú)出現(xiàn)的腸系膜上動(dòng)脈夾層,它是一種血管外科少見疾病,文獻(xiàn)中多為個(gè)案報(bào)道,我院2007年1月至2011年6月期間診斷6例腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,現(xiàn)回顧性分析其臨床資料和CT檢查表現(xiàn),以探討多層螺旋CT在腸系膜病變?cè)\斷中的價(jià)值,旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組6例,均為男性,年齡52~74歲,平均63.5歲。5例以腹痛、腰背痛就診,1例臨床結(jié)腸患者入院化療CT檢查意外發(fā)現(xiàn);1例患者自己跌倒過,腰腹痛24 h,加重2 d急診入院;1例3 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部絞痛,含硝酸甘油不緩解,急診入院;1例以腹痛、嘔吐伴腹瀉2 d入院,入院前曾有暴飲暴食史;1例上腹痛3 d(以臍周為著),陣發(fā)性劇痛1 d入院;1例超聲回報(bào)膽囊炎、膽囊結(jié)石,CT常規(guī)增強(qiáng)掃描示:膽囊炎、膽囊結(jié)石,腹腔未見積液。CT后重建顯示孤立性腸系膜夾層動(dòng)脈瘤。腹腔積液2例,血腫1例,腸管增厚、水腫1例,伴腹壁血栓2例。

    1.2 方法 6例均采用64排螺旋CT機(jī)(Philips Brilliance掃描機(jī)),管電壓120 kV,管電流200 mA,螺距1,矩陣512×512。首次層厚、層距選取3~5 mm,回顧性1.25 mm層厚無間隔重建,掃描范圍自膈肌至髂棘水平,在檢查過程中根據(jù)需要擴(kuò)大掃描范圍。對(duì)比劑為碘海醇80~100 ml,注射速率2.5~3 ml/s,經(jīng)肘靜脈注入,注射后25 s、70 s、120 s分別于動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描。圖像傳入工作站,行最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR),必要時(shí)加上曲面重組(CPR)技術(shù)進(jìn)行腸系膜血管圖像重建,分析影像特征。

    2 結(jié) 果

    6例腸系膜上動(dòng)脈(SMA)夾層動(dòng)脈瘤患者中,ISMAD破裂3例,伴腹腔大量積液2例,腹腔血腫1例,腹壁血栓2例,腸管增厚水腫2例。6例患者中有1例患者自己跌倒過,超聲回報(bào)腹腔大量積液,臨床抽出不凝血,CT平掃示腹腔大量積液,CT值約45~55 HU,增強(qiáng)顯示無明強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)性臟器未見明顯損傷,腸管壁增厚、水腫,網(wǎng)膜密度增高,軸位CT上顯示腸系膜上動(dòng)顯示不規(guī)則充盈缺損,掃描完成后將圖像傳入工作站,行MIP、MPR和VR重組,顯示腸系膜上動(dòng)脈中遠(yuǎn)段血管腔內(nèi)可見偏一側(cè)的低密度間隔線(圖1A、圖1B),VR清晰顯示ISMAD破口部位、范圍。有1例CT增強(qiáng)軸位上顯示孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,MIP顯示累及范圍比較廣泛,管壁不規(guī)則腹壁血栓形成(圖1C)。有1例CT增強(qiáng)顯示腸系膜血管稍增粗,腸管壁無明顯增厚及水腫,腹腔未見明顯積液。MIP顯示腸系膜動(dòng)脈距根部4 cm處血管腔內(nèi)見低密度分隔,VR顯示真假雙腔形成,兩側(cè)對(duì)比劑的濃度基本一致,病變長(zhǎng)度約3 cm(圖1D)。有1例CT平掃顯示腹腔內(nèi)見一約5.3 cm×4.5 cm稍高密度血腫影,增強(qiáng)掃描邊緣清晰,無強(qiáng)化。MIP及VR顯示腸系膜上動(dòng)脈破裂。有2例CT檢查意外發(fā)現(xiàn),其中1例是結(jié)腸癌入院化療,行CT常規(guī)造影檢查未發(fā)現(xiàn),后處理顯示腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤伴腹壁血栓形成(圖1E);另1例腹痛不適患者,超聲回報(bào)膽囊炎、膽囊結(jié)石,CT后處理檢查見腸系膜上動(dòng)脈見6 cm動(dòng)脈瘤(圖1F),這2例均保守治療好轉(zhuǎn)。1例因腹腔大量出血,病程比較長(zhǎng),已失去手術(shù)價(jià)值。3例經(jīng)DSA檢查并與之對(duì)照,CT造影檢查顯示結(jié)果與DSA一致,2例介入治療后好轉(zhuǎn),1例手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

    圖1 64層螺旋CT檢查表現(xiàn)

    3 討論

    孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種少見急性血管病變,發(fā)病機(jī)制至今未明。多層螺旋CT出現(xiàn)以前,腸系膜血管病變檢出率比較低,隨著16層以上層級(jí)CT逐步廣泛的應(yīng)用于臨床,腸系膜血管病變的檢出率逐漸增加。傳統(tǒng)診斷腸系膜夾層動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(DSA),但是DSA是有創(chuàng)檢查。本組大多數(shù)患者以腹痛、急診入院,第一時(shí)間多行超聲和CT檢查。上腹部CT增強(qiáng)掃描及血管成像,除了可直觀觀察到血管內(nèi)充盈缺損、管壁撕裂情況,而且還可以觀察到一些重要的間接征像,如腸腔、腸壁改變,增厚水腫,腸系膜改變,腹腔積液及腹腔其他臟器情況等[1]。本組1例外傷患者,腹痛急診入院,超聲回報(bào)腹腔大量積液,CT常規(guī)造影檢查,實(shí)質(zhì)性臟器及腸管未見明顯損傷,那么腹腔大量出血,我們就要考慮血管性病變,把圖像入工作站,行后處理技術(shù)。MIP清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈增粗,內(nèi)見條狀低密度影;VR顯示分隔真假雙腔;回顧性分析軸位CT圖像,因?yàn)槌鲅S時(shí)間的變化而變化,呈現(xiàn)等或低密度時(shí),平掃觀察有一定難度,增強(qiáng)可見局部充盈缺損,這些因素和影像變化都有可能SMA在常規(guī)軸位上漏診。有1例有暴飲暴食及不潔史,臨床誤診為胰腺炎,生化檢查血淀粉酶正常。CT檢查胰腺體積不大,腹腔未見滲出液,腸管未見增厚及水腫,腹部增強(qiáng)CT顯示腸系膜上動(dòng)脈血管內(nèi)見低密度充盈缺損影,考慮血栓形成可能,但夾層未除。我們利用64層螺旋CT多種后處理技術(shù)行血管重建,示腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤伴血栓形成。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多變[2],其主要癥狀有2個(gè),即腸管缺血癥狀及腹腔內(nèi)出血癥狀。本組中有2例患者腹痛不明顯,CT造影常規(guī)檢查軸位未發(fā)現(xiàn),應(yīng)用后處理技術(shù)檢出,這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。動(dòng)脈狹窄在血管橫斷面上超過50%~80%臨床才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。本組2例臨床明確有腸癌、膽囊結(jié)石,如果我們按常規(guī)腹部平掃及增強(qiáng)掃描,未做后處理重建,這2例SMA很可能漏診。所以,我們?cè)谂R床上應(yīng)高度警惕,特別是腹痛及老年患者,要結(jié)合多層螺旋CT后處理技術(shù)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行篩查,這一點(diǎn)很重要。我們應(yīng)用較多的是MIP和VR技術(shù),MIP對(duì)SMA的顯示范圍較MPR大,隨著MIP顯示厚度及角度的變化,可以對(duì)SMA的部分管腔或整體管腔情況進(jìn)行最佳角度顯示;VR對(duì)SMA與周圍血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系顯示較MPR及MIP佳。CPR可將扭曲、重疊的血管伸展在一個(gè)平面上,觀察更為直觀,CPR用在SMA起始部較好,本組1例(圖1E)發(fā)生在起始部SMA,加上CPR技術(shù)為佳。雖然MSCTA是檢查本病的最可靠方法,危險(xiǎn)性大,操作技術(shù)強(qiáng),患者自身體質(zhì)弱,發(fā)病比較急,往往檢查無法進(jìn)行。64層螺旋CT血管造影檢查腸系膜上動(dòng)脈病變是快捷、有效且無創(chuàng)傷的檢查方法之一,并配有強(qiáng)大的后處理能力,功能是肯定的[4]。對(duì)于急性腹痛、外傷及腸系膜血管病變患者,早期診斷中螺旋CT是提高診斷價(jià)值的一種輔助檢查方法,為臨床提供豐富的影像診斷信息。孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的治療措施包括手術(shù)治療、保守治療和腔內(nèi)治療[2,5],對(duì)于診斷明確,腸系膜血運(yùn)沒有受到夾層嚴(yán)重影響,可給予保守治療。如保守治療后效果不佳,應(yīng)立即采用腔內(nèi)治療及手術(shù)治療。

    [1]徐忠飛,陳再智,吳玉林,等.腸系膜上動(dòng)脈梗死的CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐雜志,2008,23(10):1129-1130.

    [2]Ko GJ,Han KJ,Han SG,et al.A case of spontaneous dissection of the superior mesenteric atery treated by percutaneous stent placement[J].Korean J Gastroenterol,2006,47(3):168-172.

    [3]汪政武,張偉飛.急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的螺旋CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(2):172-174.

    [4]逢利博,胡連源,趙紹宏,等.多層CT血管成像診斷腸系膜上動(dòng)脈病變[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2009,25(5):207-210.

    [5]吳 彬,張 健,王 雷,等.孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層患者的非手術(shù)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(1):26-28.

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