輸卵管妊娠腹腔鏡保守治療與藥物治療后妊娠相關(guān)因素分析

寧 豐，黃玉葵

（南寧市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530011）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，其中以輸卵管妊娠最常見。近年來異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危及婦女的生命及生殖健康，其主要治療方法有手術(shù)治療、藥物治療和期待療法。手術(shù)治療有保守手術(shù)(保留患側(cè)輸卵管)和根治手術(shù)(切除患側(cè)輸卵管)。臨床上保守治療包括藥物治療和保留輸卵管手術(shù)。本文通過分析應(yīng)用藥物治療和保守手術(shù)治療輸卵管妊娠成功后，經(jīng)宮腔鏡下輸卵管插管通液，了解其輸卵管通暢情況及隨訪患者此后出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠及患側(cè)輸卵管再次異位妊娠情況，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月至2009年8月在我院住院的輸卵管妊娠患者100例，采用保守治療。其中50例選擇腹腔鏡保守手術(shù)治療(A組)，50例選擇甲氨蝶呤(MTX)保守治療(B組)。所有患者既往均無異位妊娠病史，現(xiàn)均有停經(jīng)史，結(jié)合人絨毛膜促性腺激素(HCG)及B超檢查，確診為輸卵管妊娠，無明顯腹痛和腹腔內(nèi)活動性出血的表現(xiàn)，生命征平穩(wěn)，且經(jīng)過保守治療均成功。兩組患者在年齡、孕次、停經(jīng)時間、治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 (1)腹腔鏡保守手術(shù)：A組患者治療前血HCG值為2 000～3 000 mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑為4～5 cm，符合手術(shù)治療指征?；颊呷“螂捉厥?，行氣管插管全身麻醉。氣腹成功后放置腹腔鏡，暴露患側(cè)輸卵管，在輸卵管妊娠部位行輸卵管切開術(shù)，取出妊娠病灶再縫合，并在患側(cè)輸卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)20～40 mg，術(shù)后隨訪HCG值至正常。(2)藥物保守治療：B組患者治療前血HCG值為1 000～2 000 mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑為2～4 cm，符合藥物治療指征。肌肉注射MTX 20 mg，5 d為一個療程。若治療后一周血HCG下降小于15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療。若用藥后血HCG下降并連續(xù)3次陰性，患者無特殊不適為顯效。

1.3 隨訪情況 (1)宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)：患者治療后3～6個月，于月經(jīng)干凈3～5 d行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，觀察患側(cè)輸卵管通暢情況?；颊呷“螂捉厥唬瑪U張宮頸至7.5號管，置入宮腔鏡，用5%葡萄糖液膨?qū)m，壓力為13 kPa，直視下找到輸卵管口，將外徑為1.4 mm的醫(yī)用塑料間質(zhì)部導(dǎo)管插入輸卵管口約0.5 cm，注入通液藥物。通液藥物為5%葡萄糖、亞甲蘭、地塞米松、甲硝唑。判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)輸卵管插管注入藥液時的阻力、宮腔內(nèi)的返流情況來判斷輸卵管通暢情況。輸卵管通暢：注液無阻力，宮腔內(nèi)亞甲蘭無返流；輸卵管不完全梗阻：注液阻力大，宮腔內(nèi)亞甲蘭返流少；輸卵管梗阻：注液阻力大，宮腔內(nèi)亞甲蘭全部返流。(2)術(shù)后隨訪2～3年，隨訪治療后患者有無出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠或出現(xiàn)患側(cè)輸卵管再次異位妊娠等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小的比較 A組患者治療前血HCG值為(2 698±34)mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑(4.2±0.2)cm，符合手術(shù)治療指征；B組患者治療前血HCG值為(1 873±26)mIU/ml，B超提示輸卵管妊娠包塊直徑(2.8±0.3)cm，符合藥物治療指征。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小比較（±s）

表1 兩組患者治療前血HCG值及B超提示輸卵管妊娠包塊直徑大小比較（±s）

注：兩組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 治療前血HCG 值（mIU/ml）治療前B超提示輸卵管妊娠包塊直徑(cm)A組B組50 50 2698±34 1873±26 4.2±0.2 2.8±0.3

2.2 兩組患側(cè)輸卵管通暢度比較 A組患側(cè)輸卵管通暢率為76%，B組患側(cè)輸卵管通暢率為40%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示A組比B組患側(cè)輸卵管通暢率高，見表2。

表2 兩組患者患側(cè)輸卵管通暢度比較［例（%）］

2.3 兩組生育結(jié)局比較 A組宮內(nèi)妊娠率為70%，患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為12%；B組宮內(nèi)妊娠率為48%，患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為28%。兩組宮內(nèi)妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示A組比B組宮內(nèi)妊娠率高。兩組患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示A組比B組患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率低，見表3。

表3 兩組患者生育結(jié)局比較［例（%）］

3 討 論

姚書忠等[1]報道輸卵管周圍粘連和通暢度欠佳是引起輸卵管妊娠的主要原因。Papaioannou[2]報道輸卵管阻塞可由單一的解剖學(xué)或生理學(xué)因素引起，阻塞物為輸卵管的分泌物和(或)宮腔分泌物的返流，如此逆轉(zhuǎn)機制有缺陷，可導(dǎo)致輸卵管不全或完全梗阻，該情況下宮腔鏡輸卵管插管通液可使輸卵管重新通暢并受孕。宮腔鏡下可直視宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況，了解宮腔全貌后直接將導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部，其準(zhǔn)確度高、損傷小，避免了盲目通液的弊端；直接通過導(dǎo)管向輸卵管內(nèi)注射藥物，增加了局部的射流壓，有利于分離輸卵管黏膜的粘連，增加了局部藥液濃度，增強了抗炎效果；可使因輸卵管痙攣、炎性滲出物和脫落細(xì)胞形成栓子堵塞或輕微的粘連而致假陽性者得以治療，從而恢復(fù)輸卵管通暢。在評估輸卵管通暢情況方面，可選擇輸卵管碘油造影。但筆者認(rèn)為相對于輸卵管妊娠保守治療后的患者而言，采用宮腔鏡輸卵管插管通液除了可有效地判斷輸卵管通暢情況外，還可以通過向輸卵管注射藥液，達到分離輸卵管黏膜的粘連、增加輸卵管局部的抗炎效果。

MTX作為一種有效葉酸拮抗劑，可以有效抑制二氫葉酸還原酶，已成功地應(yīng)用于臨床治療滋養(yǎng)細(xì)胞疾病多年，現(xiàn)被廣泛地應(yīng)用于治療未破裂異位妊娠，并取得了良好的臨床效果[3]。但其治療只能解決本次輸卵管妊娠，不能解決盆腔粘連等其他異常情況，不能去除妊娠產(chǎn)物對輸卵管的損傷，因此，相當(dāng)一部分異位妊娠保守治療患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)以腹痛為主要表現(xiàn)的慢性盆腔炎癥狀[4]，藥物治療成功并不意味著輸卵管一定通暢。從以上資料來看，輸卵管妊娠采用MTX保守治療，患側(cè)輸卵管通暢率為40%，遠(yuǎn)低于腹腔鏡保守手術(shù)組(76%)。說明MTX保守治療能使患者血HCG降至正常水平，但輸卵管的妊娠組織只能靠機體自然吸收，易造成輸卵管妊娠組織機化不完全吸收而引起黏膜粘連、堵塞管腔及輸卵管周圍粘連帶的形成，導(dǎo)致輸卵管完全或不完全梗阻，降低了輸卵管的通暢度。

腹腔鏡手術(shù)能清晰地看見輸卵管病灶部位及病變情況，徹底清除管腔內(nèi)殘留絨毛，并可同時完成盆腔粘連松解術(shù)，避免了藥物治療后妊娠組織機化不易完全吸收而堵塞管腔，增加保留的患側(cè)輸卵管通暢率。從以上資料來看，輸卵管妊娠采用腹腔鏡保守手術(shù)治療，宮內(nèi)妊娠率為70%，遠(yuǎn)高于MTX保守治療組(48%)；患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率為12%，遠(yuǎn)低于MTX保守治療組(28%)。因此對于要求保留生育功能的輸卵管妊娠患者，行腹腔鏡保守手術(shù)，除具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后不易引起盆腔粘連等優(yōu)點外，還保留生育功能，在提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及減少再次宮外孕方面效果尤為顯著[5]。

因此，對于輸卵管妊娠患者，就增加患側(cè)輸卵管通暢度、提高今后宮內(nèi)妊娠率、減少患側(cè)輸卵管再次異位妊娠率等方面，腹腔鏡保守手術(shù)均優(yōu)于化學(xué)藥物保守治療。而且，輸卵管妊娠患者保守治療后要積極配合宮腔鏡輸卵管插管通液治療，提高輸卵管通暢度，提高今后宮內(nèi)妊娠率。

[1]姚書忠,王海英,陳玉清.輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀況及其影響因素分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(5)：358-360.

[2]Papaioannou S.A hypothesis for the pathogenesis and natural history of proximal tubal blockage[J].Hum Reprod,2004,19(3)：481-485.

[3]周惠娟.異位妊娠3種治療方法對比分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(1)：7.

[4]蘇 琳,譚笑梅.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)和化學(xué)藥物保守治療效果的比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,4(22)：216-218.

[5]林秋華.腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的幾個相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11)：663-664.