給臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的五個(gè)建議

姚越峰

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽(yáng)江529500)

給臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的五個(gè)建議

姚越峰

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽(yáng)江529500)

臨床實(shí)習(xí)；建議

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向社會(huì)，從學(xué)生向臨床醫(yī)務(wù)工作者過(guò)渡的一個(gè)特殊階段，是培養(yǎng)學(xué)生理論與臨床實(shí)際操作能力和臨床思維相結(jié)合的一個(gè)重要時(shí)期，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)生良好職業(yè)習(xí)慣和高尚職業(yè)素養(yǎng)的重要階段。然而不是所有的實(shí)習(xí)醫(yī)生都懂得如何更好地利用這一年寶貴的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，作為廣東醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)醫(yī)院的一名實(shí)習(xí)帶教老師，筆者從以往的臨床教學(xué)工作中總結(jié)出五點(diǎn)建議，供臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生參考：

1 重視疾病流行病學(xué)特點(diǎn)的描述，對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷有極其重要的作用

流行病學(xué)是研究疾病分布規(guī)律及影響因素，借以探討病因，闡明流行規(guī)律，制訂預(yù)防、控制和消滅疾病的對(duì)策和措施的科學(xué)[1]。各種疾病流行病學(xué)特點(diǎn)是經(jīng)過(guò)大規(guī)模調(diào)查總結(jié)出來(lái)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)論，因此對(duì)判斷疾病的發(fā)生發(fā)展有著極其重要的作用。比如都是表現(xiàn)為手關(guān)節(jié)腫痛的患者，年輕女性首先考慮有無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，更年期的中年女性則優(yōu)先考慮有無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，老年女性則需考慮是否是骨關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松癥，年輕男性考慮是否是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)，中老年男性則考慮有無(wú)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可能。雖然不能排除一些少見(jiàn)的情況（比如老年男性發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡），但根據(jù)患者年齡、性別等流行病學(xué)特點(diǎn)，我們可以對(duì)發(fā)生頻率高的疾病首先進(jìn)行考慮和排查，對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源、縮短診斷時(shí)間及費(fèi)用，有著很大的幫助。

2 不要死記硬背臨床表現(xiàn)，學(xué)會(huì)通過(guò)某些病理生理規(guī)律來(lái)記憶和分析

醫(yī)學(xué)是一門(mén)信息量極大的科學(xué)，任何一種疾病都可以寫(xiě)成一本厚厚的書(shū)，因此靠死記硬背來(lái)清楚掌握大部分疾病是不實(shí)際的，而且在臨床上，患者也不可能都按書(shū)本描述那樣生病。很多學(xué)生對(duì)書(shū)本上疾病的病理生理描述不屑一顧，只是死記硬背臨床表現(xiàn)，這其實(shí)是買(mǎi)櫝還珠。疾病的病理生理就相當(dāng)于中醫(yī)的“辨證”，只有對(duì)它熟悉了，你才能像庖丁解牛一樣對(duì)患者異常的癥狀體征或?qū)嶒?yàn)室檢查做出清晰而準(zhǔn)確的分析。比如，筆者常?？紝W(xué)生左心與右心心力衰竭臨床表現(xiàn)的鑒別，往往學(xué)生東答一句，西扯一句，答到最后，就亂成一團(tuán)了，其實(shí)根據(jù)心臟及外周血管的解剖和血流動(dòng)力學(xué)分析心力衰竭，根本不用死記硬背，見(jiàn)圖1。

圖1 左心與右心心力衰竭分析圖

3 診斷依據(jù)或分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不是用來(lái)“了解”的，而是要逐字記熟摸透

很多實(shí)習(xí)醫(yī)生甚至低年資的住院醫(yī)師對(duì)疾病的診斷依據(jù)可以倒背如流，但在診斷依據(jù)具體描述上，卻沒(méi)有用心去看，到了分析患者病情時(shí)，才知道“學(xué)到用時(shí)方覺(jué)少”。比如，對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的十一條分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)大部分學(xué)生可以背出來(lái)，然而什么樣的皮疹才算是“顴部紅斑”或“盤(pán)狀紅斑”？怎樣的“口腔潰瘍”才符合SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)？漿膜炎包括那些？血液系統(tǒng)損害及腎臟損害是不是有一項(xiàng)指標(biāo)異常就可以判斷符合條件？到應(yīng)用臨床診斷時(shí)，你才會(huì)覺(jué)得這些描述很重要。

4 在實(shí)習(xí)階段，學(xué)習(xí)治療原則及藥理比具體用藥的名稱(chēng)及劑量更重要

很多實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)階段花費(fèi)很多時(shí)間用筆記本抄醫(yī)囑，整理出哪種病用哪些藥的名稱(chēng)及劑量，目的是為將來(lái)工作時(shí)盡快用藥，其實(shí)這是不必要的。上面已說(shuō)過(guò)，實(shí)習(xí)階段是培養(yǎng)學(xué)生理論與臨床實(shí)際操作能力和臨床思維相結(jié)合的重要時(shí)期，在這有限的時(shí)間內(nèi)，如何更好地理論結(jié)合實(shí)際才是最重要的，而且我們實(shí)習(xí)的教學(xué)醫(yī)院一般是大醫(yī)院，病種多而齊全，有些典型的疾病體征對(duì)于一些將來(lái)在基層工作的同學(xué)而言，是可遇而不可求的。比如系統(tǒng)性硬化癥的蠟樣面容，只要你見(jiàn)過(guò)一次，以后你遇到這類(lèi)面容，就會(huì)警惕這種疾病的可能。對(duì)于治療方面，筆者個(gè)人覺(jué)得，學(xué)生在學(xué)習(xí)疾病治療原則的基礎(chǔ)上，了解具體選用哪類(lèi)藥物就行，沒(méi)必要具體都哪一種藥。因?yàn)楫?dāng)你從事一線臨床時(shí)就知道，即使同一種病，不同患者的醫(yī)囑都不完全一樣，具體用藥還取決于患者的合并癥、并發(fā)癥、既往用藥療效及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。尤其很多學(xué)生抄的是藥物的商品名，根本不去看這藥品的通用名，更不用說(shuō)注意它的分類(lèi)、適應(yīng)證、禁忌證了。我常常提醒學(xué)生，如果你將來(lái)工作的醫(yī)院沒(méi)有羅氏芬，你懂得還可以選用國(guó)產(chǎn)的頭孢曲松鈉嗎？

5 實(shí)習(xí)階段的老師講課不限于課本內(nèi)容，學(xué)生的素質(zhì)及課前準(zhǔn)備不同，所獲得的知識(shí)就不同，因此抄筆記不是重要的

一名有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)帶教老師是不會(huì)整天對(duì)學(xué)生背書(shū)本上的內(nèi)容的，因?yàn)槲覀兊膶?shí)習(xí)醫(yī)生都是經(jīng)過(guò)了三年多的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)，如果他還沒(méi)有記熟書(shū)本上該記的東西，你再說(shuō)一兩遍他也不會(huì)用心去記。所以，實(shí)習(xí)帶教老師應(yīng)該將帶教重點(diǎn)放在理論聯(lián)系實(shí)際、培養(yǎng)學(xué)生臨床興趣、臨床病案書(shū)寫(xiě)、操作技能及優(yōu)良醫(yī)德上，在實(shí)習(xí)的理論講課，對(duì)講授的疾病根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行橫向和縱向的對(duì)比，以達(dá)到書(shū)本的理論補(bǔ)遺及誘導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)臨床分析思維。因此學(xué)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)素質(zhì)及聽(tīng)課前對(duì)理論的復(fù)習(xí)熟悉程度將直接決定他聽(tīng)課的收獲，如果整節(jié)課忙著抄老師的課件而不是同步理解老師所講的臨床經(jīng)驗(yàn)，所丟失的內(nèi)容是在課后再看書(shū)能夠補(bǔ)回來(lái)的。這正如一群人登岳陽(yáng)樓，你的文化底蘊(yùn)和對(duì)岳陽(yáng)樓的文化背景了解不一樣，感受就不一樣，但如果你將所有游玩時(shí)間都坐在岳陽(yáng)樓埋頭吃喝，離開(kāi)岳陽(yáng)樓后你能得到什么？

當(dāng)然，在實(shí)習(xí)中還有許多值得我們學(xué)生掌握的技巧與方法，希望同學(xué)們不要以走過(guò)場(chǎng)的心態(tài)對(duì)待實(shí)習(xí)，提前從往屆實(shí)習(xí)生或帶教老師中得到一些關(guān)于實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)或建議，會(huì)使你終身受益。

[1]王建華.流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：1-6.

R192

A

1003—6350（2012）04—109—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.050

2011-09-15)

姚越峰(1978—)，男，廣東省陽(yáng)江市人，主治醫(yī)師，本科。