腰大池持續(xù)引流輔助治療重型顱腦損傷療效觀察

張瑞劍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

重型顱腦損傷具有高致殘率以及高病死率，現(xiàn)階段對其手術(shù)方式的選擇主要包括：大骨瓣開顱、小骨窗開顱血腫清除術(shù)以及穿刺血腫引流等治療[1]。為探究腰大池持續(xù)引流輔助對重型顱腦損傷的療效，對我院76例重型顱腦損傷患者進(jìn)行去骨開窗血腫清除聯(lián)合腰大池持續(xù)引流的臨床研究，發(fā)現(xiàn)對重型顱腦損傷患者有較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年3月至2011年1月收治重型顱腦損傷患者76例，其中男46例，女30例，年齡(16～54)歲，平均(35.4±12.1)歲?；颊叩闹虏≡蚍治觯?6例患者為車禍損傷，10例患者為高處墜落傷。所有患者均為閉合性重型顱腦損傷，其中單純腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷患者57例，腦挫裂傷聯(lián)合原發(fā)性腦干損傷5例?；颊呔捎肅T檢查，并提示有不同程度的中線結(jié)構(gòu)移位。其中有23例患者中線移位大于1.5 cm，有43例患者其中線移位為1～1.5 cm，有10例患者中線移位小于1 cm?；颊呔胁煌潭鹊耐鈧嚓P(guān)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有患者均處于中度甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的昏迷，其GSC評分為3～5分，均出現(xiàn)不同程度的瞳孔散大，其中有43例患者為單側(cè)瞳孔散大，有23例患者為雙側(cè)瞳孔散大。對患者進(jìn)行肢體運動異常測試，其顯示26例患者為刺激時出現(xiàn)肢體過伸，32例患者出現(xiàn)肢體屈曲，18例患者刺激后無反應(yīng)。隨機將本臨床研究的所有患者分為實驗組和對照組，其中對照組36例，實驗組40例，實驗組患者采用去骨開窗血腫清除術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流進(jìn)行治療，對照組患者采用單純?nèi)ス情_窗血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在GSC評分、年齡、性別以及疾病發(fā)展等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組均在傷后1～5 h實施開顱血腫清除減壓術(shù)，同時對術(shù)中損傷的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行治療，并對硬腦膜根據(jù)其實際情況進(jìn)行減張縫合或者不縫合，術(shù)后給予患者脫水、止血、防止感染、抑酸、營養(yǎng)支持、改善腦血循環(huán)以及對癥治療等，并對有需要的患者實施機械通氣、高壓氧等治療。實驗組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上使用腰大池持續(xù)引流輔助治療，在L2～3椎間隙注射2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，并在L3～5椎間隙行穿刺置管術(shù)，置入引流管5～6 cm。當(dāng)其有水珠樣連續(xù)滴出后，采用膠布固定，并對其套入引流袋，并通過引流袋進(jìn)行控制引流量的大小，將其流量限制在150～350 ml/d。當(dāng)引流不暢時，給予疏通以及糾正，當(dāng)管內(nèi)粘液過稠，運用慶大霉素生理鹽水進(jìn)行沖洗。并在引流期間給予患者抗生素治療，定期對患者腦脊液做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并實施藥敏實驗，對于出現(xiàn)感染的患者選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療。當(dāng)患者引流液變清，CT復(fù)查其腦挫傷好轉(zhuǎn)時，停止引流1～2 d；當(dāng)患者臨床癥狀無惡化時，給予患者拔出導(dǎo)管。

1.3 治療療效評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評價采用GCS評分法進(jìn)行比較[2]，顯效：患者在治療后期GSC評分增加3分以及以上；有效：患者在治療后期GCS評分增加1～2分；無效：患者治療后期GCS評分無變化，或者患者死亡。

1.4 隨訪 隨訪時間6個月～3年1個月，平均(2.1±0.8)年；隨訪中對患者采用SF-36進(jìn)行生活質(zhì)量的評分，并對患者出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療以及進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行分析，其中對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用Ridit分析，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腦血管痙攣以及腦積水情況比較 兩組患者腦血管痙攣以及慢性腦積水情況經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者腦積水以及血管痙攣情況比較(例)

2.2 兩組患者治療后GCS改善情況比較 結(jié)果顯示，兩組患者治療有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Ridit分析；u=2.819 9，P=0.004 8)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較(例)

2.3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較 兩組患者治療后相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者治療后SF-36評分比較 對兩組患者治療后采用SF-36量表進(jìn)行測評，兩組患者治療6個月后各項指標(biāo)評分經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者治療后生存狀況比較 兩組患者治療后患者的生活質(zhì)量經(jīng)Ridit分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療后SF-36評分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療后SF-36評分比較(±s，分)

組別實驗組BP 50.43±14.49 83.63±14.25 MH 44.34±12.43 67.64±8.64 GH 25.69±8.73 59.56±12.78 HT 33.64±7.65 68.42±43.65 VT 32.79±9.76 67.65±9.87 PF 37.74±12.25 76.64±7.39 RP 41.63±13.39 78.44±15.61 SF 54.73±14.25 83.76±16.76 RE 48.64±15.54 87.53±12.69對照組時間入院時治療后6個月入院時治療后6個月49.63±13.25 63.53±11.28 44.54±13.26 54.44±13.46 25.53±8.65 45.76±14.54 33.36±7.54 47.33±13.65 32.45±9.75 47.76±13.54 36.54±12.64 54.24±11.54 41.65±13.34 58.64±18.54 54.65±14.65 69.72±16.65 48.76±15.54 69.59±14.53

表5 兩組患者治療后生存狀況比較(例)

3 討 論

重型顱腦損傷對其實施血腫清除術(shù)后期病死率高達(dá)40%～50%，預(yù)后差[3]。Kuncz等[4]對其病死原因進(jìn)行分析，認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)重腦水腫是誘發(fā)顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致病死率高的主要原因。張兆勇等[5]研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性網(wǎng)膜下腔出血會導(dǎo)致腦血管痙攣，從而加重顱內(nèi)壓的增高，從而形成顱內(nèi)壓升高-腦水腫的惡性循環(huán)。為提高重型顱腦損傷的治愈成功率，對腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓升高進(jìn)行控制，并減少蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而避免腦血管痙攣。

Madikians等[6]指出腰大池持續(xù)引流是根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況進(jìn)行腦脊液的引流，將顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)，從而有效促進(jìn)腦水腫的消退，減少了脫水等并發(fā)癥的發(fā)生。苗雨露等[7]對腰大池持續(xù)引流的研究發(fā)現(xiàn)其可有效避免腦組織在骨窗緣內(nèi)嵌頓、腦軟化，并提高腦的灌注壓。Schreckinger等[8]對腰大池持續(xù)引流對血紅蛋白的作用研究發(fā)現(xiàn)其可有效對血紅蛋白進(jìn)行清除，并改善患者NO水平，對過高的內(nèi)皮素進(jìn)行清除，從而降低患者腦血管痙攣的發(fā)生。在本臨床研究中，實驗組患者出現(xiàn)痙攣的機會明顯低于對照組(P＜0.05)，同時我們發(fā)現(xiàn)，實驗組患者出現(xiàn)腦水腫的機會明顯低于對照組(P＜0.05)，提示患者通過腰大池持續(xù)引流可減少腦脊液中的血液成分，減少了相關(guān)產(chǎn)物對神經(jīng)的刺激，減少了蛛網(wǎng)膜下腔的出血所誘發(fā)的腦膜刺激征等，提高患者預(yù)后。同時我們認(rèn)為對患者實施腰大池持續(xù)引流可促進(jìn)患者腦脊液的再生，降低血性腦脊液的量，從而加快了有害物質(zhì)以及血性腦脊液的排除，減少了腦血管痙攣等不良反應(yīng)，避免患者水腫的發(fā)生，平穩(wěn)、快速的降低顱內(nèi)壓可縮短腦脊液轉(zhuǎn)清時間，在一定程度上緩解患者的臨床癥狀。在本臨床研究中，我們對兩組患者的治療效果以及患者治療后生存形式研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者治療效果以及治療后生存形式均優(yōu)于對照組(P＜0.05)；同時對兩組患者治療后采用SF-36進(jìn)行量化比較，結(jié)果顯示實驗組患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；對兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者發(fā)生感染的機會明顯低于對照組(P＜0.05)。故我們認(rèn)為對患者實施腰大池持續(xù)引流可有效改善患者的預(yù)后，避免炎性介質(zhì)對機體的損害，降低患者全身炎性反應(yīng)以及膿毒血癥的發(fā)生，從而預(yù)防患者誘發(fā)出現(xiàn)嚴(yán)重不良并發(fā)癥。

總之，我們認(rèn)為對重型顱腦損傷患者實施開顱清除血腫的同時給予患者腰大池持續(xù)引流，可有效降低患者慢性腦水腫以及腦血管痙攣的機會，提高患者的生存質(zhì)量。

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