瑞替普酶治療急性心肌梗死療效觀察

何德劍，魏自香，文 軍，陳飛林，張艷華，徐自強(qiáng)

(郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院急診科1，南院綜合內(nèi)科2，湖南 郴州 423000)

急性心肌梗死(AMI)是一種常見的心血管疾病，死亡率較高，及時靜脈溶栓治療能開通梗死相關(guān)動脈，重建血運(yùn)，從而降低病死率[1-2]。瑞替普酶(r-PA)屬第3代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物。本研究通過與尿激酶(UK)進(jìn)行溶栓治療比較，探討r-PA治療AMI的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年2月郴州市第一人民醫(yī)院急診科和心內(nèi)科AMI患者共65例，急性前壁心肌梗死39例(包括廣泛前壁和前間壁)，急性下壁心肌梗死26例(包括下壁、下后壁和右室)。胸痛＜6 h入院者42例，6～12 h者23例。患者隨機(jī)分為r-PA(商品名：瑞通立，貴州市益佰醫(yī)藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，18 mg/支)組和UK(商品名：天普洛欣，廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，50萬IU/支)組，r-PA組32例，男性17例，女性15例，年齡39～70歲，平均(58.81±8.42)歲；UK組33例，男性19例，女性14例，年齡40～69歲，平均(59.10±7.84)歲。兩組患者發(fā)病后距溶栓時間、性別、年齡、梗死部位及伴發(fā)疾病間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 胸痛持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油片癥狀無緩解；心電圖檢查至少2個肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或至少2個相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV，但應(yīng)排除早期復(fù)極綜合征；發(fā)病在6 h以內(nèi)，若患者來院時已發(fā)病6～12 h，而心電圖ST段仍然抬高者；年齡在70歲以下，體質(zhì)較好，無溶栓禁忌證；患者家屬同意并簽字。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 無溶栓禁忌證者[3]。

1.4 方法

1.4.1 溶栓步驟 溶栓前常規(guī)查血常規(guī)、血小板計數(shù)，出、凝血時間，血型，心肌酶譜，血糖，電解質(zhì)及肝腎功能。同時嚼服水溶性阿司匹林300 mg，以后每日100 mg長期口服；即刻嚼服300 mg氯吡格雷,隨后75 mg/d維持。r-PA組：r-PA18 mg用生理鹽水10 ml溶解，緩慢推注2 min以上，30 min后重復(fù)給藥一次。而后皮下注射低分子肝素0.4 ml，1次/12 h，持續(xù)5～7 d。UK組：用UK 150 IU溶100 ml 0.9%氯化鈉溶液30 min內(nèi)靜脈滴注。溶栓后12 h測定凝血時間，凝血時間縮短至正常值的1.5倍，則皮下注射肝素或低分子肝素，2次/d，5～7 d后停用；若凝血時間在正常值的1.5倍以上，則不用肝素。兩組的其他治療(包括使用阿司匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑及他汀類調(diào)脂藥)都相同。

1.4.2 監(jiān)測項目 觀察患者胸痛是否消失及緩解情況，皮膚黏膜、消化、泌尿系統(tǒng)及腦有無出血，監(jiān)測凝血時間，溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后3 h內(nèi)每0.5 h復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖(后壁、右室心梗仍作18導(dǎo)聯(lián)心電圖，電極位置嚴(yán)格固定。每2 h復(fù)查CK、CK-MB，同時入院后即查肌鈣蛋白T。

1.5 溶栓成功標(biāo)準(zhǔn) 臨床溶栓再通間接指征[3]：①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%；②胸痛2 h內(nèi)基本消失；③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。

1.6 不良反應(yīng) (1)過敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難及過敏性體克等；(2)出血：腦出血，需要輸血的嚴(yán)重出血，不需要輸血的皮膚、黏膜、牙齦、注射部位少量出血和鏡下血尿。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0處理，計量資料用t檢驗，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開通率及梗死相關(guān)血管開通時間 兩組患者發(fā)?。? h開通率及總開通率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。梗死相關(guān)血管開通時間r-PA組為(1.54±0.65)h，UK組為(2.01±0.73)h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 兩組患者溶栓后梗死相關(guān)血管開通情況[例(%)]

2.2 不良反應(yīng) r-PA組出現(xiàn)輕度出血3例(9.38%)；UK組出現(xiàn)輕度出血4例(12.12%)；兩組均未出現(xiàn)重度或致命性出血及過敏反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

AMI是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上形成血栓，致冠狀動脈急性閉塞的結(jié)果。因此，對AMI的治療提倡盡早靜脈溶栓治療，并已取得肯定療效[4]。故選用一種價格適宜，療效確切的溶栓藥物有重要臨床意義。目前，國內(nèi)外溶栓治療均把基因工程藥物列為首選。r-PA為第三代基因工程溶栓藥物，是重組組織型纖溶酶原激活劑的缺失變構(gòu)體，具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，靜脈給藥較方便，為患者贏得了寶貴的搶救時間，尤其適用于入院前溶栓[5]。

溶栓時間越早，血管再通率越高[6]，溶栓再灌注治療的效果具有明顯的時間依賴性，心肌壞死越少，對心功能的影響就越小。本研究正是通過隨機(jī)分組的辦法，以UK作為平行對照，探討r-PA溶栓治療AMI的療效。研究結(jié)果顯示，r-PA組梗死相關(guān)血管總開通率及發(fā)?。? h開通率分別為81.25%和65.63%，而UK組分別為57.58%和36.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明r-PA療效優(yōu)于UK，與文獻(xiàn)報道相符[7]。本組研究結(jié)果梗死相關(guān)血管開通時間r-PA組為(1.54±0.65)h，UK組為(2.01±0.73)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明r-PA能更快開通梗死相關(guān)血管，為挽救瀕死心肌提供寶貴的時間，從而縮短患者住院時間、降低住院病死率，改善患者預(yù)后。兩組均未出現(xiàn)重度或致命性出血及過敏反應(yīng)，r-PA組出現(xiàn)輕度出血3例(9.38%)；UK組出現(xiàn)輕度出血4例(12.12%)，兩組不良反應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義，說明r-PA、UK均是安全的溶栓藥。

綜上所述，我們認(rèn)為r-PA靜脈溶栓治療AMI安全,較UK能更早地使心肌梗死相關(guān)血管開通,有較高的血管開通率，且靜脈推注給藥方便，更適用于心肌梗塞的院內(nèi)外急救治療。

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[7]桑紅斌,劉連友,張 凱.瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效對比分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(10)：15-16.