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    不同植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效分析

    2012-06-14 01:36:36鐘華劉建純夏威蘇罡
    組織工程與重建外科雜志 2012年2期
    關(guān)鍵詞:融合術(shù)椎間植骨

    鐘華 劉建純 夏威 蘇罡

    腰椎滑脫癥導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定,造成嚴(yán)重下腰痛和腰神經(jīng)根卡壓而產(chǎn)生間歇性跛行和下肢根性疼痛,發(fā)病率約6%,大多數(shù)患者對(duì)保守治療反應(yīng)較好,約20%患者需手術(shù)治療[1]。目前治療腰椎滑脫的方法較多,復(fù)位和植骨是治療腰椎滑脫癥最理想的術(shù)式。我們對(duì)2006年1月至2011年10月在本院骨科就診并具備手術(shù)指征的118例腰椎滑脫患者采用椎弓根螺釘復(fù)位固定,并予以腰椎后外側(cè)融合術(shù)(PLF)、后路椎間植骨融合術(shù)(PLIF)和經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(TLIF)3種不同植骨融合術(shù)治療?,F(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,比較3種不同植骨融合術(shù)的療效差異。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2006年10月~2011年10月期間,確診為腰椎滑脫,并需要手術(shù)治療的118例腰椎滑脫患者。本組中男性64例,女性54例;年齡32~75歲;病程6個(gè)月至 12年,平均(38±15.58)個(gè)月。 其中,76例患者有明顯的腰痛史,伴有一側(cè)或雙下肢麻痛,均有跛行和間歇性跛行;21例患者在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)皮膚感覺減退,合并跟腱反射減弱;31例患者合并有足趾背伸力減弱;10例患者有骨盆性搖擺式鴨步。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①接受保守治療3個(gè)月病情無緩解,有明確手術(shù)要求;②無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;③無高血壓、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病,能耐受手術(shù)者。

    按植骨方式不同分為3組:A組(腰椎后外側(cè)融合術(shù))36例,B組 (腰椎后路椎間植骨融合術(shù))42例,C組(腰椎經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù))40例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X片、雙斜位X片、過伸過屈位X片及CT檢查,部分行MRI檢查并進(jìn)行Meyerding分級(jí)。各組一般資料的比較結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說明3組資料均衡性較好,具有可比性(表 1)。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均行氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯臥位,定位好滑脫腰椎棘突,標(biāo)記,常規(guī)消毒、鋪巾。以標(biāo)記點(diǎn)為中心,行8~10 cm的縱行切口,分離各層組織,充分暴露滑脫椎體及下位椎體的椎板、橫突、兩側(cè)關(guān)節(jié)突,以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)處為進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)融合節(jié)段腰椎行椎弓根螺釘固定。各組按不同的植骨方式予以減壓(對(duì)合并椎間盤突出的患者需摘除髓核組織)、植骨。安裝縱向連接桿,調(diào)整仰角,提拉復(fù)位,確定復(fù)位后鎖緊釘棒連接螺釘。

    1.3 術(shù)后處理

    所有患者術(shù)后放置引流管,術(shù)后24~72 h拔除;傷口常規(guī)換藥;術(shù)后3 d連續(xù)應(yīng)用地塞米松10 mg/d以防水腫,應(yīng)用抗菌素3~7 d以防感染。

    術(shù)后臥床休息3~4周,術(shù)后1~2周后可在床上行腰背肌鍛煉,3~4周后可下床活動(dòng),需帶護(hù)腰帶3~6周,術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免腰椎前屈活動(dòng)。

    術(shù)后 1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年定期隨訪,并復(fù)查X線片。

    1.4 觀察項(xiàng)目與評(píng)價(jià)方法

    記錄各組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中和術(shù)后近期并發(fā)癥。判斷植骨融合情況:①植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4°為植骨已融合;②植骨與橫突間(或與椎體間)的連續(xù)骨小梁觀察不清,而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4°為植骨可能融合;③未見連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度大于4°為未融合[2]。對(duì)可疑者,則行CT檢查進(jìn)一步判定。療效評(píng)價(jià)采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定[2]:主觀癥狀0~9分,客觀體征0~6分,無癥狀者15分,手術(shù)前及隨訪時(shí)進(jìn)行2次評(píng)分。RIS>75%為優(yōu),50%~75%為良,25%~50%為中,0~25%或JOA評(píng)分低于術(shù)前者為差。

    1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

    應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多組比較采用方差分析,組間兩兩比較采用Tukey法;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和%表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況比較分析

    單因素方差分析顯示C組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于 A 組(P<0.05)和 B組(P<0.05),而 A組和B組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。根據(jù)骨性融合判定標(biāo)準(zhǔn)[2],末次隨防 A、B、C組骨融合率分別為66.7%、88.1%、92.5%,B組和C組的骨融合率明顯高于A組(P<0.05),但B組和C組間的植骨融合率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)(表 2)。

    2.2 療效比較分析

    本組患者術(shù)后隨訪8~36個(gè)月,用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良率檢驗(yàn):A組優(yōu)良率77.8%,B組優(yōu)良率為83.3%,C組優(yōu)良率為95.0%,組間的優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表 3)。

    表1 各組一般資料比較分析結(jié)果Table 1 The comparison of the general information in three groups

    表2 各組手術(shù)情況比較分析結(jié)果Table 2 The comparison of the operative situation in three groups

    表3 各組療效比較Table 3 The comparison of the therapeutic effect in three groups

    3 討論

    腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)、腰腿痛的常見病因,對(duì)于非手術(shù)治療無效或效果欠佳者,主張采椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定融合[3],以恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能,解除椎管及椎間孔的狹窄,消除神經(jīng)癥狀,重建脊椎正常序列,對(duì)滑脫椎進(jìn)行復(fù)位固定是治療腰椎滑脫的基礎(chǔ),也應(yīng)該被視為腰椎滑脫癥的常規(guī)治療手段。腰椎滑脫癥手術(shù)治療的基本原則是植骨融合并恰當(dāng)內(nèi)固定。理想的治療是滑脫椎體的復(fù)位,受壓神經(jīng)組織的減壓,滑脫椎體與相鄰椎體的融合,而堅(jiān)強(qiáng)的融合是維持復(fù)位的保證[4]。

    腰椎融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫的常規(guī)手術(shù),除長(zhǎng)期被認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”的后外側(cè)融合術(shù),目前常用的還有后路椎間植骨融臺(tái)術(shù)(PLIF)和經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(TLIF)。PLIF和TLIF較PLF復(fù)雜,手術(shù)損傷大、出血量、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥亦多,影響手術(shù)效果[5]。我們的回顧性分析發(fā)現(xiàn),在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥上,TLIF組優(yōu)于PLF和PLIF組,而PLIF組優(yōu)于PLF組,這與手術(shù)過程中注意對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的保護(hù),未傷及到神經(jīng)根及硬膜囊有關(guān)。術(shù)后短期內(nèi),PLIF組的下肢麻木、腰部不適及輕微的腰腿痛等癥狀較TLIF和PLF組多,而TLIF組多于PLF組,考慮可能為手術(shù)過程中對(duì)神經(jīng)根的牽拉所致。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥與術(shù)者的手術(shù)技能嫻熟程度密切相關(guān),提高手術(shù)技能可以減縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血量及并發(fā)癥。

    隨著脊柱生物力學(xué)的發(fā)展,椎弓根螺釘固定系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于腰椎滑脫的植骨融合術(shù)中。雖然,對(duì)該內(nèi)固定系統(tǒng)的使用有爭(zhēng)議[6],但大多認(rèn)為該內(nèi)固定系統(tǒng)可以增加承重能力,對(duì)提高腰椎后柱的穩(wěn)定性、植骨融合率都有重要意義,在進(jìn)行腰椎植骨融合術(shù)時(shí)由于破壞了韌帶、椎板、關(guān)節(jié)突等脊柱的后方維穩(wěn)結(jié)構(gòu),使脊柱的穩(wěn)定性降低,增加了植骨塊或融合器松動(dòng)滑脫的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響了融合率,應(yīng)用椎弓根螺釘固定系統(tǒng)可以顯著加強(qiáng)脊柱后方的穩(wěn)定性,與植骨塊或融合器聯(lián)合符合Denis三柱理論,使脊柱獲得良好的前、中、后三柱穩(wěn)定性,不但可分散前、中柱承重應(yīng)力,避免過大應(yīng)力導(dǎo)致植骨塊下沉、椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成,還有利于植骨的融合[7-8]。內(nèi)固定椎體滑脫只是暫時(shí)的,隨著時(shí)間的推移,內(nèi)固定可發(fā)生松動(dòng)、斷裂,椎體可再次滑脫。椎間植骨融合是防止再次滑脫的關(guān)鍵,往往影響手術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效。影響椎間骨性愈合的因素很多,其中因植骨床的準(zhǔn)備不良而造成椎間植骨的不融合率為5%~45%[9]。植骨床的面積和準(zhǔn)備情況及其血液供應(yīng)都影響植骨融合。椎間植骨融合技術(shù)要求較高,椎間融合面積大,植骨塊與上下椎體面接觸面積大,融合率高[10]。裸露的松質(zhì)骨可使植骨得到足夠的血液供應(yīng),使骨融合率提高,并大大縮短骨融合時(shí)間。

    [1]王暉,吳小濤,熊傳芝,等.后路椎弓根內(nèi)同定椎體問融合術(shù)治療腰椎滑脫癥[J].解剖與臨床,2007,12(1):35-39.

    [2]馬迅,秦彥超,霍建忠,等.三種植骨融合方式在治療腰椎滑脫癥中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,2010,48(22):1718-1721.

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    [8]張烽,陳兵乾,居建文,等.三種單純腰椎椎間融合術(shù)加用雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定后生物力學(xué)比較的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)用生物力學(xué),2007,3:302-305.

    [9]梁超明.腰椎滑脫椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(10):52.

    [10]趙庭波,吉璐宏.RF內(nèi)固定加椎間橫突間植骨治療腰椎滑脫癥42例[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(5):361-363.

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