新生兒紅斑的自然病程及其與葡萄酒色斑的鑒別研究診斷

陳曉東 陳輝 馬剛 葉肖肖 金云波 胡曉潔 林曉曦

新生兒紅斑（Nevus simplex）又被稱之為“鮭魚(yú)斑”（Salmon patch）或“天使之吻”（Angel’s kiss），是新生兒常見(jiàn)的血管性胎記，發(fā)生率為19%~82%不等[1-7]。對(duì)該疾病的最早記載始于1881年，此后德國(guó)皮膚科醫(yī)生Unna對(duì)其進(jìn)行了更為詳細(xì)的描述[8]。新生兒紅斑多于出生后即可出現(xiàn)，外觀呈淺粉紅色至猩紅色不等，通常與周圍界限不清且形狀不規(guī)則，壓之可褪色，患兒哭鬧、發(fā)熱及情緒激動(dòng)時(shí)顏色可明顯加深[9]。新生兒紅斑好發(fā)于面部中線區(qū)域，如上瞼、前額、眉間及枕部等[4，10-11]（圖 1）。 此外，對(duì)于枕部及眉間的新生兒紅斑又分別稱之為“鸛咬”與“天使之吻”。多數(shù)紅斑可在2歲之內(nèi)完全自行消退，然而仍有部分可持續(xù)存在[9-10，12]。

由于新生兒特殊的生理時(shí)期，多種血管性病變?cè)诎l(fā)病早期病灶外觀十分相似。除新生兒紅斑以外，其他血管性病變，包括早期的葡萄酒色斑均可表現(xiàn)為平坦、邊界較清晰的紅斑，但治療方式截然不同，錯(cuò)誤的治療可能遺留難以修復(fù)的面部外觀缺陷。因此，對(duì)以上兩種血管性疾病的鑒別診斷尤為重要，可有效減少誤診及可能帶來(lái)的過(guò)度、延誤或錯(cuò)誤的治療。

1 方法

我們對(duì)2007年3月至2011年5月來(lái)我科就診的面頸部紅斑患兒的照片及病例資料進(jìn)行收集，并詳細(xì)記錄紅斑出現(xiàn)的時(shí)間、部位、大小、形狀、顏色、溫度及壓之是否褪色等，以電話隨訪及門(mén)診觀察為主要方法，隨訪至患兒2~5歲，記錄各個(gè)部位紅斑的上述指標(biāo)的轉(zhuǎn)歸情況，作為鑒別診斷的依據(jù)。

2 結(jié)果

本組共有紅斑患兒36例，初診年齡在出生后1個(gè)月至1歲之間。本組中，新生兒紅斑21例，男10例，女11例；共有紅斑數(shù)目41個(gè)，發(fā)生部位依次為前額及眉間 16例（38.1%），項(xiàng)部 13例（31.0%），眼瞼9例 （21.4%）， 人中3例 （7.1%）； 單部位6例（28.6%），多部位累及者15例（71.4%）；紅斑面積為0.5~10 cm2；發(fā)生于前額及眉間區(qū)的紅斑為V形分布，發(fā)生于其他區(qū)域的紅斑為不規(guī)則形狀且與周圍界限不清；顏色從淡粉紅至猩紅色不等，壓之可褪色；隨哭鬧及溫度升高顏色有所加深。這21例患兒中，隨訪至2歲時(shí)，有18例患兒紅斑消失或減淡（85.7%）；另 3例無(wú)變化（14.3%），后續(xù)隨訪至 5歲，紅斑仍無(wú)減退傾向，遂診斷為中線區(qū)葡萄酒色斑。

本組患兒中，葡萄酒色斑共15例，其中男7例，女 8例；顳區(qū) 2例（13.3%），面頰區(qū) 8例（53.3%），下頜區(qū)3例（20%）；多區(qū)累及者2例（13.3%）。隨訪至2歲時(shí)，13例（90%）患兒無(wú)明顯顏色及范圍改變，2例（10%）紅斑區(qū)顏色加深。新生兒紅斑與葡萄酒色斑在好發(fā)部位，病灶外觀及隨訪結(jié)果上都存在明顯差異（表 1）。

表1 新生兒紅斑與葡萄酒色斑鑒別Table 1 The identifications between salmon patch and port wine stain

3 討論

亞洲人中新生兒紅斑發(fā)生率為22.6%~27.8%[13-14]，通常不存在男女差異[4，13]。雖然新生兒紅斑在人群中具有較高的發(fā)生率，然而可自發(fā)消退的特性使其在血管性疾病中所占的分量較輕，對(duì)其病因?qū)W的研究也較少。有研究認(rèn)為該病是由真皮內(nèi)的毛細(xì)血管畸形擴(kuò)張引起的；但也有學(xué)者認(rèn)為，新生兒紅斑生長(zhǎng)部位可能提示著存在伴發(fā)綜合癥的可能。如前額區(qū)域持久存在的新生兒紅斑可能提示伴發(fā)Beckwith-Wiedemann綜合征[15]；前額及眉間區(qū)紅斑可能是Nova綜合征的皮膚表現(xiàn)之一[16]。此外，有學(xué)者認(rèn)為前額、鼻部及上唇處的皮膚是由胚胎期的額鼻突發(fā)育而來(lái)的[17]，其血供受自主神經(jīng)系統(tǒng)控制，因此新生兒紅斑的發(fā)生與葡萄酒色斑的機(jī)制相似，是由神經(jīng)調(diào)節(jié)缺陷的皮膚小血管構(gòu)成[18]。與葡萄酒色斑不同，新生兒紅斑大多于1~2歲時(shí)自行消退，因此其神經(jīng)調(diào)節(jié)缺陷可能只是一個(gè)延遲成熟過(guò)程，而非一個(gè)持久的發(fā)育缺陷。有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒紅斑在青春期可能有部分出現(xiàn)復(fù)發(fā)[19]，因此新生兒紅斑的發(fā)生可能與性激素存在關(guān)聯(lián)。血管內(nèi)皮細(xì)胞存在雌激素的受體，在孕期及肝硬化時(shí)，雌激素的代謝不良可產(chǎn)生皮膚血管的表現(xiàn)，如肝掌及蜘蛛痣等。

新生兒紅斑的診斷關(guān)鍵在于其中線區(qū)域的分布，顏色從粉紅色到猩紅色，與周圍正常皮膚界限不清楚。對(duì)于發(fā)生于前額、眉間及上瞼區(qū)域的新生兒紅斑較易診斷。但在一些特殊的病例中，紅斑區(qū)域非常廣泛，不僅累及上述區(qū)域，還可涉及側(cè)額、鼻部、鼻小柱、人中、上下唇及后背中線區(qū)[20]。這種情況下，需要仔細(xì)與葡萄酒色斑進(jìn)行鑒別。在大多數(shù)情況下，新生兒紅斑于2歲時(shí)基本上可完全消退（圖2、3）。

圖2 新生兒紅斑自然消退過(guò)程:1月齡時(shí)紅斑分布于前額、眉間、鼻背及上唇區(qū)（左）；1歲時(shí)紅斑部分消退（中）；2歲時(shí)紅斑完全消退（右）。Fig.2 The natural regression course of salmon patch:the salmon patch located on forehead,glabella,nasal and upper lip(left);part of the simplex regressed when she was 1 year old(middle)and totally regression when she was 2 years old(right)

圖3 1月齡患兒同時(shí)發(fā)生新生兒紅斑與葡萄酒色斑：1月齡時(shí)紅斑均明顯（左）；3月時(shí)額部紅斑減淡（中）；2歲時(shí)額部新生兒紅斑完全消退，右面部葡萄酒色斑無(wú)變化（右）Fig.3 One month infant had salmon patch and port wine stain at the same time:the two plaque was clear when she was 1 months old(left);the stain on the forehead was slowly regressed when she was 3 months old(middle);the stain on the forehead was totally regressed and the port wine stain on her right face had no obvious change when she was 2 years old(right)

葡萄酒色斑是真皮淺層毛細(xì)血管畸形發(fā)育導(dǎo)致的疾病。在亞洲新生兒中的發(fā)生率約為0.6%,無(wú)明顯性別差異[13]。好發(fā)于單側(cè)三叉神經(jīng)、頸神經(jīng)和脊神經(jīng)的分布區(qū)域，也可累及雙側(cè)（圖4）。顏色從粉紅色至紫紅色不等。與新生兒紅斑不同，其邊界較清晰，且較少單獨(dú)累及中線區(qū)域。但是，我們也發(fā)現(xiàn)有病例中線區(qū)單獨(dú)累及，對(duì)此類患兒要注意與新生兒紅斑仔細(xì)鑒別（圖5）。此外，葡萄酒色斑不會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而消退，且會(huì)與患兒身體成比例生長(zhǎng)，并伴顏色加深、皮膚增厚及結(jié)節(jié)形成等；病理學(xué)顯示，患兒真皮上部可見(jiàn)明顯擴(kuò)張的血管叢，而表皮正常。葡萄酒色斑與神經(jīng)分布區(qū)域密切相關(guān)，葡萄酒色斑中只有17%的血管有周圍神經(jīng)分布，而正常皮膚有75%的血管有神經(jīng)分布。這提示葡萄酒色斑的發(fā)生可能是血管神經(jīng)發(fā)育過(guò)程的缺陷引起的[18]。葡萄酒色斑可以是臨床綜合征的皮膚表現(xiàn)之一，當(dāng)同時(shí)合并側(cè)腦、腦膜或眼部血管畸形時(shí)稱為 “Sturge-weber綜合征”；當(dāng)合并靜脈曲張、靜脈發(fā)育不全、肢體肥大時(shí)，則是“Klippel-Trenaunay綜合征”。因此，對(duì)于發(fā)生在上述區(qū)域的葡萄酒色斑，要仔細(xì)排除并發(fā)綜合征的可能。

圖4 3月齡患兒雙面部及頭皮廣泛葡萄酒色斑Fig.4 Three months infant had port wine stain located on both faces and scalp

圖5 5歲患兒鼻背部中線區(qū)葡萄酒色斑Fig.5 Five years old baby with port wine stain on her nasal

新生兒時(shí)期，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血管的舒張及充血導(dǎo)致了一過(guò)性的皮膚發(fā)紅，這種現(xiàn)象在頭面部更為明顯[21]。此外，軟組織腫脹、手足發(fā)紺及皮膚大理石樣外觀等，都使得病理性胎記難于區(qū)分。生理性貧血是新生兒時(shí)期一個(gè)較為獨(dú)特的過(guò)程，從宮內(nèi)相對(duì)缺氧的環(huán)境到外界氧充足的適應(yīng)，可能引發(fā)腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）的分泌減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞合成停止。該過(guò)程可從出生后的第3天開(kāi)始直至2~3月齡[22]。臨床上可觀察到生理性變紅的皮膚顏色逐漸退去，病理性的血管性胎記邊界變清晰。葡萄酒色斑多持續(xù)存在，并與患兒呈等比例生長(zhǎng)。嬰幼兒血管瘤多具有明顯增生的趨勢(shì)，而大多數(shù)新生兒紅斑則緩慢減淡，至2歲時(shí)基本完全消失。因此，當(dāng)診斷不明確時(shí)，密切隨訪是較為穩(wěn)妥的辦法[23]。

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