鼻咽癌放射治療并發(fā)口腔黏膜炎447例的原因分析及護(hù)理

項(xiàng)冬仙，謝淑萍，毛彩萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國常見的惡性腫瘤，在頭頸部惡性腫瘤中占首位。目前公認(rèn)NPC有效的根治性手段為放射治療（簡稱放療），或以放療為主的綜合治療［1］。NPC患者在放療過程中可發(fā)生口腔黏膜急性放射反應(yīng)，并發(fā)口腔黏膜炎。2010年1月至12月，本院頭頸放療科447例行放療的NPC患者并發(fā)口腔黏膜炎，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組447例，其中男261例、女186例；年齡22～82歲，平均年齡54歲；同時(shí)接受化療442例、抗生素治療68例；放療前患牙疾未愈25例；口腔黏膜反應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定［2］，Ⅰ度58例，Ⅱ度89例，Ⅲ度178例，Ⅳ度122例。

1.2 咽拭子培養(yǎng)結(jié)果 為了提高治療效果，本科對(duì)口腔黏膜炎患者均行咽拭子培養(yǎng)。447例中病原菌培養(yǎng)陽性266例，其中單一病原菌生長177例、復(fù)合病原菌生長89例。266例檢出病原菌403株，菌株數(shù)及其構(gòu)成比見表1，顯示以白色假絲酵母菌感染為主，部分患者白色假絲酵母菌感染合并細(xì)菌感染。

1.3 治療和轉(zhuǎn)歸 根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效抗生素。治療后口腔黏膜炎疼痛好轉(zhuǎn)，均完成放療，其中4例因Ⅳ度口腔黏膜炎影響進(jìn)食導(dǎo)致放療暫停，行鼻胃管胃腸內(nèi)營養(yǎng)后延期完成治療。

表1 403株病原菌種類分布及構(gòu)成比

2 原因分析

NPC放療患者易發(fā)生口腔黏膜炎，醫(yī)院感染的病原菌除了細(xì)菌以外，真菌感染不容忽視［3］。發(fā)生口腔黏膜炎的原因有以下幾方面。

2.1 疾病因素 在生理?xiàng)l件下，口腔內(nèi)寄居10余種細(xì)菌，菌群互相制約，維持動(dòng)態(tài)平衡。NPC患者由于疼痛等原因，飲水量減少，使口腔清潔作用減弱，引起口臭，為病原菌提供有利的生長環(huán)境；NPC病程長，患者壓力大，出現(xiàn)精神緊張、失眠、食欲不佳致營養(yǎng)失調(diào)，機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降，組織修復(fù)能力差，機(jī)體正常防御功能受損，導(dǎo)致細(xì)菌容易入侵。

2.2 放療對(duì)口腔黏膜的損傷 放療后口腔內(nèi)唾液腺泡、導(dǎo)管受放射線影響而發(fā)生不同程度的功能損害，導(dǎo)致唾液內(nèi)鈉離子主動(dòng)重吸收、鉀離子主動(dòng)分泌及碳酸氫根的分泌功能紊亂，最終導(dǎo)致pH值下降，口腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，容易發(fā)生菌群失調(diào)而導(dǎo)致真菌感染；唾液腺分泌減少易導(dǎo)致漿液成分減少，唾液黏稠，餐后唾液的潤滑和沖洗作用不充分［4］，致使口腔黏膜發(fā)生病變；放療在一定程度上降低了患者的全身免疫功能，造血系統(tǒng)、免疫功能受到抑制，機(jī)體抵抗力下降；放療還會(huì)造成口腔黏膜血管充血，通透性增加，黏膜脆性增大，容易破潰而發(fā)生口腔黏膜炎。

2.3 化療藥物對(duì)口腔黏膜的損傷 NPC患者在放療同時(shí)進(jìn)行化療，使口腔黏膜炎發(fā)生率更高。大部分化療藥物具有細(xì)胞毒性，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，損傷正常細(xì)胞，特別是增殖較快的細(xì)胞，而口腔黏膜正是這一類細(xì)胞，用藥后很快發(fā)生口腔黏膜萎縮、變薄，脆性增加，繼而發(fā)生口腔黏膜炎。陳賢楠［5］報(bào)道大劑量化療有5%～20%的患者并發(fā)真菌感染，臨床上真菌感染往往合并細(xì)菌感染。本組447例中442例接受化療。

2.4 抗生素使用導(dǎo)致口腔菌群失調(diào) NPC全程放療結(jié)束需要6周左右，隨著放療劑量的增加口腔黏膜反應(yīng)也隨著加重?；颊哂捎诳谇粷?、黏膜白斑、劇烈疼痛影響進(jìn)食，予抗炎、支持治療減輕癥狀。有資料顯示［6］，抗生素使用時(shí)間長、過多聯(lián)用或過頻更換易引起菌群失調(diào)，破壞了宿主自身正常菌群的微生態(tài)平衡，從而導(dǎo)致對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥的條件致病菌感染，特別是真菌感染。本組有68例患者接受抗生素治療。

2.5 口腔衛(wèi)生不佳 放療后口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，患者因害怕疼痛而疏于口腔清潔，加上患者及家屬不了解口腔清潔作用與口腔感染的關(guān)系，重視治療忽視口腔自我護(hù)理，也是引起口腔黏膜炎不可忽視的一個(gè)重要因素。

3 護(hù) 理

3.1 加強(qiáng)口腔衛(wèi)生管理 放療前指導(dǎo)患者潔齒，每日晨起、睡前用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙；有口腔疾患者積極治療，拔除無保留價(jià)值的牙齒，拆除不良輔助物。放療開始后每天評(píng)估口腔黏膜變化，指導(dǎo)患者經(jīng)常漱口，每日少量多次飲水達(dá)2500ml左右，保持口腔清潔濕潤；出現(xiàn)口腔反應(yīng)時(shí)，選用合適的漱口液，保持口腔清潔。

3.2 營養(yǎng)支持 向患者及家屬講解營養(yǎng)與疾病康復(fù)的關(guān)系，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。放化療前多攝入高蛋白、富維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力。放化療后出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)時(shí)，進(jìn)食富營養(yǎng)、易消化的軟食，做到葷素搭配，以微溫或涼為宜，少量多餐，戒煙酒，避免進(jìn)辛辣、腌制、油炸、過甜、過酸、過咸及粗糙的食物，減少對(duì)口腔黏膜刺激。口腔黏膜炎嚴(yán)重影響進(jìn)食時(shí)，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)用鼻胃管胃腸內(nèi)營養(yǎng)。本組4例行鼻胃管營養(yǎng)。

3.3 按醫(yī)囑對(duì)癥治療 放化療期間出現(xiàn)口干及口腔黏膜充血、水腫、潰瘍，可用貫新克、口泰漱口液漱口，出現(xiàn)黏膜白斑、真菌感染，可用2%碳酸氫鈉漱口，每日3～4次，每次含漱3～5min，使藥液充分與口腔黏膜接觸；口腔潰瘍疼痛影響進(jìn)食者，將等滲鹽水250ml＋2%利多卡因10ml冷藏，每次進(jìn)食前10ml含漱3～5min，每日3次，30min內(nèi)禁止漱口、飲水。放化療期間或間歇期加強(qiáng)營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)治療，有助于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防真菌感染。出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎時(shí)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果用藥，避免預(yù)防性使用抗生素，防止菌群失調(diào)。

3.4 心理護(hù)理 患者住院時(shí)間長，放化療過程中反應(yīng)大，擔(dān)心不能堅(jiān)持完成全程治療。耐心向患者解釋口腔黏膜炎的發(fā)生與放射線損傷及化療有關(guān)，隨著治療結(jié)束口腔黏膜炎逐步減輕，指導(dǎo)其以良好心態(tài)配合治療，同時(shí)取得家屬配合。

4 小 結(jié)

NPC放療過程中發(fā)生口腔黏膜炎由多種因素引起，在臨床護(hù)理工作中，根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果用藥，保持口腔衛(wèi)生，局部予對(duì)癥治療，重視營養(yǎng)支持及心理護(hù)理，促進(jìn)口腔黏膜炎癥狀緩解及消失。

［1］高陽，包永星.鼻咽癌放化療及分子靶向治療進(jìn)展［J］.2010，17（1）：19－21.

［2］王淑連，王綠化.放射腫瘤治療協(xié)作組（RTOG）和歐洲癌癥研究治療EORTC的放射治療毒性標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：256－260.

［3］任淑華，盧青，陳秀清.2694例次醫(yī)院感染調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（8）：583.

［4］雷新，楊曉霞，王東，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療早期反應(yīng)的對(duì)照觀察［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30（11）：965－966.

［5］陳賢楠.重癥真菌感染的現(xiàn)狀和治療對(duì)策［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2002，17（3）：137－139.

［6］陳世平.醫(yī)院真菌感染及研究進(jìn)展［J］.中國感染控制雜志，2003，2（4）：241.