肝硬化患者脾切除術(shù)后血小板變化情況及臨床意義分析

譚崇友

（湖北省宜昌市長(zhǎng)陽土家族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 宜昌 443500）

隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，飲食不規(guī)律，喝酒酗酒者增加，導(dǎo)致肝炎肝硬化的患者越來越多，門脈高壓、外周血細(xì)胞減少（主要表現(xiàn)為血小板數(shù)目的減少）和脾亢肝常出現(xiàn)在肝臟硬化晚期的患者[1,2]。臨床研究表明脾切除術(shù)能夠有效治療血細(xì)胞減少癥，但是近年來臨床上開始出現(xiàn)脾切除術(shù)后開始出現(xiàn)血小板數(shù)目不變甚至增加的患者，為徹底查明此種情況，選擇臨床上86名脾切除術(shù)患者進(jìn)行研究，觀察其術(shù)后血小板數(shù)量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年7月至2011年11月的患有肝硬化患者作為研究對(duì)象，其中有男性患者52名，女性患者32名，年齡介于32～64之間，平均年齡44.5歲?；颊咭呀?jīng)確診為肝硬化患者且臨床檢查伴有門脈高壓，脾亢和血小板減少癥。確定進(jìn)行脾切除術(shù)，肝功能分級(jí)采用Child-Pugh分級(jí)[3]。

1.2 方法

外周血常規(guī)檢查采用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀計(jì)數(shù)血小板的數(shù)量;肝功能檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功; 為了評(píng)價(jià)患者骨髓造血情況，需要進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)，在手術(shù)前需要進(jìn)行檢測(cè)的項(xiàng)目包括：凝血全套、血常規(guī)、肝脾B超、肝功能，并且在術(shù)后第5天和第10天需要對(duì)患者的血常規(guī)、肝功能進(jìn)行復(fù)檢。

2 結(jié) 果

從以下四個(gè)方面來分析脾切除術(shù)后血小板的變化情況。

2.1 臨床病例資料

對(duì)臨床86名肝硬化患者的情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，例如病例數(shù)，性別等進(jìn)行分類，便于與術(shù)后血小板數(shù)目變化進(jìn)行分析。見下表1。

表1 臨床病例資料

2.2 脾切除手術(shù)后血小板的恢復(fù)情況與Child-Pugh分級(jí)關(guān)系以及術(shù)前外周血小板計(jì)數(shù)與Child-Pugh分級(jí)沒有聯(lián)系。（r=-0.175，P=0.156），但手術(shù)后血小板計(jì)數(shù)都與Child-Pugh分級(jí)沒有顯著性差異，肝功能損害越輕，血小板恢復(fù)容易恢復(fù)至正常（r分別為-0.273、-0.275，P值分別為0.025、0.034），結(jié)果見表2。

2.3 脾切除手術(shù)后血小板恢復(fù)情況與術(shù)前骨髓增生的聯(lián)系術(shù)前骨髓增生明顯的患者有82.7%，其中包括骨增生明顯突出的患者，占12.8%，但也有骨髓增生降低的患者，占4.6%。沒有骨髓增生嚴(yán)重降低或增生異?；钴S的患者。其中4例骨髓增生或降低的患者中有2例外周血血小板在切脾后恢復(fù)正常。同時(shí)有39例患者的外周血血小板不能恢復(fù)正常，其中的24例明顯骨髓增生嚴(yán)重，12例骨髓增生異?；钴S，骨髓增生降低則有3例。有研究發(fā)現(xiàn)，骨髓增生情況與患者血小板計(jì)數(shù)沒有相關(guān)性，即術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后5d血小板數(shù)和術(shù)后10d血小板計(jì)數(shù)的變化不影響骨髓增生的情況 （r分別-0.162、-0.032、-0.110，P值分別為0.302、0.997、0.997）。另外我們檢測(cè)患者術(shù)前骨髓穿刺涂的巨核細(xì)胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞數(shù)量與患者手術(shù)前后的血小板計(jì)數(shù)沒有關(guān)聯(lián)性 （r分別為- 0.132、0.007、0.076，P值分別0.485、0.991、0.991），結(jié)果見表2。

表2 脾切除手術(shù)后血小板數(shù)量與Child-Pugh分級(jí)和骨髓增生情況的聯(lián)系

2.4 性別對(duì)脾臟切除之后血小板恢復(fù)的影響

A級(jí)患者的性別對(duì)于脾臟切除后的血小板恢復(fù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異（P＞0.05）

2.5 年齡對(duì)于脾切除后血小板恢復(fù)情況的影響

以44歲作為年齡段的劃分，檢測(cè)A級(jí)和B級(jí)患者在切除脾臟后的血小板數(shù)量。兩者參數(shù)對(duì)比顯著性差異不大，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

此次研究結(jié)果顯示，A、B、C三Child-Pugh級(jí)別的肝硬化的患者中，血小板數(shù)目增加比例分別為85.7%，81.5%，76.5%這項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，脾切除術(shù)對(duì)于血小板數(shù)目的恢復(fù)有效果，并且因?yàn)楸壤^高，所以效果較為良好，從等級(jí)上分析肝臟功能越好，血小板的恢復(fù)效果越好。說明肝臟的損傷程度與術(shù)后血小板的恢復(fù)是相關(guān)的。

關(guān)于臨床上出現(xiàn)的術(shù)后血小板數(shù)目減少，并且與等級(jí)的不相關(guān)性，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)分析大致可得出如下原因：①直接破壞平臟，血小板的生成及貯存場(chǎng)所受到破壞，同時(shí)機(jī)體代償尚未形成，這極有可能是血小板降低的最主要原因[4]。②由于肝硬化病情的進(jìn)展，生產(chǎn)血小板生成素（TPO）的主要場(chǎng)所肝臟被破壞，導(dǎo)致血清中的TPO濃度減低。在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切除脾臟后外周血中的TPO會(huì)有一定的升高而生產(chǎn)的血小板增加。但肝移植手術(shù)血小板的恢復(fù)則有一定滯后性，血小板是在TOP濃度升高后才出現(xiàn)回升。其原因有可能是脾臟被切除機(jī)體的自然反應(yīng)導(dǎo)致TPO的升高，但若是肝功能被破壞則影響TPO間接導(dǎo)致血小板恢復(fù)困難[5]。③脾切除后自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞免疫和體液免疫，產(chǎn)生的免疫因子可能會(huì)破壞血小板，或者造成血小板凝集，也有可能被巨噬細(xì)胞識(shí)別并吞并，這個(gè)原因也會(huì)從很大程度上減少血小板的數(shù)目[6]。

肝硬化的患者一般認(rèn)為骨髓增生低下的患者并不適宜進(jìn)行脾切除術(shù)，但本次試驗(yàn)為了研究的科學(xué)性，全面性，對(duì)于骨髓增生功能底下的患者也進(jìn)行了脾切除術(shù)，而且結(jié)果顯示良好，多數(shù)患者的血小板數(shù)目均恢復(fù)到正常水平，由于骨髓增生低下的患者數(shù)目較少，不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但是從某種程度上講也能夠反映出骨髓功能低下的患者進(jìn)行脾切除術(shù)的可行性，而且真正的應(yīng)用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。本次試驗(yàn)從四個(gè)方面闡述了脾切除術(shù)后不同因素對(duì)于血小板數(shù)目的影響，研究表明肝功的等級(jí)和骨髓增生的活躍與否是血小板數(shù)目恢復(fù)的主要原因，同時(shí)因?yàn)檫@兩項(xiàng)指標(biāo)能夠在術(shù)前通過儀器測(cè)出，可以預(yù)測(cè)出血小板的恢復(fù)情況。而性別和年齡的因素影響相對(duì)較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就可以忽略其對(duì)血小板數(shù)目變化的影響。

通過此次實(shí)驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)表明脾切除能夠有效地恢復(fù)因?yàn)楦斡不斐傻难“鍞?shù)目降低的現(xiàn)象，排除了臨床上少見的血小板數(shù)目不變甚至增加的不穩(wěn)定現(xiàn)象。而術(shù)前的肝功檢測(cè)和骨髓穿刺的檢查成為檢測(cè)血小板數(shù)目恢復(fù)能力的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，臨床上可以根據(jù)這兩項(xiàng)指標(biāo)判斷是否進(jìn)行脾切除術(shù)，同時(shí)也能推測(cè)出術(shù)后的效果如何。對(duì)于臨床治療具有重大意義。

[1]He XH,Li WT,Peng WJ,et al.Total embolization of the main splenic artery as a supplemental treatment modality for hypersplenism[J].World J Gastroenterol,2011,17(24):2953-2957.

[2]牛術(shù)仙,杜忠海.乙型肝炎肝硬化合并純巨核細(xì)胞再生障礙性血小板減少性紫癜1例[J].肝臟,2011,16(5):392.

[3]張偉輝,趙松,付英梅,等.肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后血細(xì)胞數(shù)減少的病因分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(18):1285-1286.

[4]吳國膏.脾切除后血小板持續(xù)升高,怎樣防止血栓形成[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,25(11):642.

[5]Koruk M,Onuk MD,Akcay F,et al.Serum thrombopoietin levelsin patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis,and itsrelationship with circulating thrombocyte counts[J].Hepatogastroenterology,2002,49(48):1645-1648.

[6]Rios R,Sangro B,Herrero I,et al.The role of thrombopoietin inthe thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis[J].Am J Gastroe nterol,2005,100(6):1311-1316.