術(shù)中經(jīng)內(nèi)乳動(dòng)脈置泵治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的療效分析

洪 勇 范 平 邱超學(xué) 張琴琴 王 麗

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬南溪山醫(yī)院腺體外科，廣西 桂林 541002）

隨著診療手段的進(jìn)步及患者健康意識的提高，晚期不能切除的乳腺癌已占少數(shù)，臨床上就診的乳腺癌患者，大部分仍屬Ⅱ～Ⅲ期，可施行手術(shù)治療。但目前治療面臨的主要難題即是轉(zhuǎn)移灶的治療，研究發(fā)現(xiàn)一些早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移，最常見部位依次為肺、骨、肝。骨轉(zhuǎn)移在臨床病例中較多見，目前對轉(zhuǎn)移瘤的治療，化療仍是其綜合治療的重要組成。給藥途徑主要為外周靜脈給藥或深靜脈置管給藥，目前國內(nèi)尚未見乳腺癌術(shù)后經(jīng)動(dòng)脈區(qū)域性化療的報(bào)道，現(xiàn)將我院近2年來乳腺癌改良根治術(shù)后經(jīng)內(nèi)乳動(dòng)脈置泵化療和傳統(tǒng)化療的資料做一比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我們自2008年12月至2010年12月，對64例乳腺癌并骨轉(zhuǎn)移患者隨機(jī)分治療組32例（區(qū)域性化療）或?qū)φ战M32例（全身化療），兩組乳腺癌患者臨床分期相同，兩組的化療藥物、劑量、用藥間隔時(shí)間及療程相同但給藥途徑不同（治療組動(dòng)脈置泵區(qū)域性化療，對照組外周靜脈給藥或深靜脈置管）。

1.2 置泵方式

改良根治術(shù)后，游離一段腫瘤同側(cè)的內(nèi)乳動(dòng)脈約2cm，遠(yuǎn)端予結(jié)扎，近端插入化療泵導(dǎo)管，插管長約3cm，并予固定導(dǎo)管，將藥泵固定于切口旁3cm處皮下。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

轉(zhuǎn)移病灶修復(fù)情況：兩個(gè)化療周期后依據(jù)WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)，CR：X線及骨掃描等檢查，原有病灶完全消失，至少4周；PR：溶骨性病變部分縮小，溶骨性病灶的體積部分縮小或溶骨性病灶再鈣化或腫瘤病灶密度減低，至少4周；SD：病灶無變化；PD：病灶出現(xiàn)或出現(xiàn)新的病灶?？傆行蕿镃R+PR。

毒副反應(yīng)的觀察按WHO分級在術(shù)后兩周內(nèi)觀察并記錄患者臨床毒性反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級資料作Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05作為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

骨轉(zhuǎn)移灶修復(fù)情況治療組總有效率為31.25%，對照組9.38%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有顯著性（P＜0.05），見表1。術(shù)后2周內(nèi)兩組患者血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、惡心嘔吐等臨床毒性反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表1 治療組和對照組骨轉(zhuǎn)移灶修復(fù)情況比較

表2 治療組和對照組患者臨床毒性反應(yīng)資料

3 討 論

目前經(jīng)動(dòng)脈化療在肝癌、直腸癌、宮頸癌、膀胱癌及骨腫瘤等方面已廣泛應(yīng)用[1,2]。該方法針對腫瘤供應(yīng)支，選擇中心動(dòng)脈置管或置化療泵給藥，相對于靜脈系統(tǒng)化療有以下的優(yōu)勢：①經(jīng)動(dòng)脈化療可使高濃度的化療藥直接進(jìn)入腫瘤組織，腫瘤局部藥物濃度顯著提高有報(bào)道經(jīng)動(dòng)脈灌注化療藥物后，局部組織的藥物濃度是全身血藥濃度的100～400倍，腫瘤組織則為正常組織的5～20倍[3,4]同時(shí)動(dòng)脈給藥避免了靜脈給藥時(shí)藥物經(jīng)肝臟的降解去活性化作用，大劑量化療形成的局部藥物超高濃度可直接以分子原形對腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用，通過物理擴(kuò)散作用直接進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)達(dá)到有效濃度。研究表明化療藥物的濃度與其療效在一定范圍內(nèi)呈明顯量效關(guān)系，化療藥物濃度每提高1倍，其療效可提高約10倍[5,6]，且化療藥物經(jīng)心臟循環(huán)后再次來到腫瘤組織重復(fù)對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，就如在動(dòng)脈化療后又循環(huán)一次經(jīng)靜脈給藥化療。②動(dòng)脈化療的不良反應(yīng)低于同等劑量的全身給藥，減少了對心、肝、腎等重要器官的損害。可持續(xù)給藥有利于保持腫瘤供血區(qū)域有效藥物高濃度時(shí)限。③因動(dòng)脈血管管壁較厚等特點(diǎn)，血管炎癥反應(yīng)輕，減輕患者痛苦。

至于乳腺癌術(shù)后化療途徑的選擇，我們總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者研究成果，對比動(dòng)靜給藥的利弊，認(rèn)為對有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者同樣可考慮經(jīng)動(dòng)脈途徑化療，其目的主要針對乳腺癌常見骨轉(zhuǎn)移部位，達(dá)到區(qū)域性化療效果。結(jié)合乳腺腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移途徑尤其是骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，根據(jù)其血運(yùn)分布特點(diǎn)，可選擇內(nèi)乳動(dòng)脈（第二肋）動(dòng)脈作為化療血管。因?yàn)椋孩偃橄侔┳疃嘁姷墓寝D(zhuǎn)移部位依次為椎骨、肋骨、胸骨及骨盆，而椎骨肋骨胸骨的供血?jiǎng)用}主要為胸廓內(nèi)動(dòng)脈及肋間后動(dòng)脈系統(tǒng)，后二者有動(dòng)脈網(wǎng)吻合，故該動(dòng)脈途徑為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的重要途徑。內(nèi)乳動(dòng)脈即為胸廓內(nèi)動(dòng)脈直接分支，手術(shù)時(shí)，內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)乳腺各支已結(jié)扎，于該處向近端置泵化療，利用胸廓內(nèi)動(dòng)脈血管分布特點(diǎn)及其與肋間動(dòng)脈的吻合支，藥物可在胸肋骨及椎體骨中高濃度分布，尤其是該部位有骨轉(zhuǎn)移的患者，因腫瘤血供豐富，更利于藥物作用。且由于藥物首過效應(yīng)，可提高轉(zhuǎn)移治療療效。②該支動(dòng)脈術(shù)中顯露方便，第二肋間動(dòng)脈較其他肋間分支粗大，操作要求不高，風(fēng)險(xiǎn)小；③一旦發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲等并發(fā)癥，周圍無重要組織，不影響功能[7]。④如化療泵堵塞或化療完成，患者有取泵要求，該處位于皮下，操作方便，亦利于壓迫止血。

本研究采用內(nèi)乳動(dòng)脈置泵化療與傳統(tǒng)靜脈化療對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周內(nèi)兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、惡心嘔吐等臨床毒性反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩個(gè)化療周期后兩組骨轉(zhuǎn)移病灶修復(fù)情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），這說明乳腺癌改良根治術(shù)后經(jīng)內(nèi)乳動(dòng)脈置泵化療不僅能減少患者的化療相關(guān)不良反應(yīng)，而且對骨轉(zhuǎn)移的治療，能起到區(qū)域性灌注化療的作用，利用藥物的首過效應(yīng)，提高治療效果。對于其療效還需進(jìn)行多中心、大樣本以及長期研究才能作出更確切的評價(jià)。綜上所述，目前化療藥物給藥途徑有多種，結(jié)合乳腺癌腫瘤學(xué)特點(diǎn)，特別是有骨轉(zhuǎn)移患者，手術(shù)后經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)化療療效優(yōu)于靜脈系統(tǒng)，且可減少藥物不良反應(yīng)及局部血管反應(yīng)，減輕患者痛苦，在今后的腫瘤治療中值得進(jìn)一步探討。

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