胚胎透明帶厚度及厚度變量與IVF－ET治療結(jié)局關(guān)系探討

魯琳琳 白曉紅 呂 睿

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖中心(300052)

胚胎發(fā)育到囊胚階段能否從透明帶中孵出是決定胚胎能否種植的先決條件，孵出困難可能是胚胎種植失敗的原因之一［1］。Cohen等［2］發(fā)現(xiàn)有些胚胎的透明帶均勻一致，而有些則厚薄不均，他建議將透明帶厚度(ZPT)作為評(píng)價(jià)早期胚胎質(zhì)量的參數(shù)。透明帶厚度變量(ZPTV)最早由 Cohen提出，他將ZPTV定義為透明帶厚度最大值與平均值的差值與透明帶平均厚度的百分比［2］。有報(bào)道認(rèn)為相對(duì)于ZPT，ZPTV與妊娠結(jié)局有更好的相關(guān)性［3］。本文觀察分析在體外受精－胚胎移植(IVF－ET)周期中新鮮移植胚胎ZPT及ZPTV，以評(píng)價(jià)早期胚胎ZPT和ZPTV與治療結(jié)局的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年3～4月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖中心對(duì)51對(duì)夫婦施行IVF－ET 51個(gè)周期，共移植119枚新鮮胚胎。其中IVF 28個(gè)周期，65枚胚胎;卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)23個(gè)周期，54枚胚胎。女方年齡32.04±4.45歲;原發(fā)不孕32個(gè)周期，繼發(fā)不孕19個(gè)周期。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器及試劑 Saturn Active激光系統(tǒng)附帶圖像采集及測(cè)量軟件(RI，英國(guó));Forma CO2培養(yǎng)箱(Forma，美國(guó));Olympus解剖鏡及倒置顯微鏡(O-lympus，日本);Vitrolife胚胎體外培養(yǎng)系統(tǒng)(Vitrolife，瑞典)。

1.2.2 超排卵方案 采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH－a)/促性腺激素(Gn)/人絨毛膜促性腺激素(hCG)長(zhǎng)方案或超長(zhǎng)方案。長(zhǎng)方案一般于前一月經(jīng)周期的黃體中期使用GnRH－a，7～10d后行陰道B超檢查并測(cè)血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)和雌二醇(E2)評(píng)價(jià)垂體降調(diào)情況，于促排卵周期第3～5d應(yīng)用Gn，陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，并測(cè)血E2、LH、孕酮(P)直至注射hCG日。hCG注射36h后取卵。對(duì)于多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥患者，采用超長(zhǎng)方案［4］。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室操作 取卵當(dāng)日患者丈夫取精，精液常規(guī)分析并進(jìn)行精子處理。常規(guī)IVF在取卵后將卵丘－放射冠－卵母細(xì)胞復(fù)合物培養(yǎng)4～6h后受精。ICSI操作按文獻(xiàn)［5］進(jìn)行。受精后16～18h觀察卵子受精情況，觀察到兩個(gè)極體并見(jiàn)兩個(gè)清楚原核表明正常受精。受精后培養(yǎng)至24～48h觀察卵裂情況。

1.2.4 胚胎評(píng)分及胚胎移植 取卵后42～66h根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)參數(shù)對(duì)早期胚胎進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí):卵裂球形狀規(guī)則、大小均勻，胞質(zhì)均勻清晰，無(wú)碎片或者碎片少于10%;Ⅱ級(jí):胚胎卵裂球大小略不均，形狀略不規(guī)則，碎片含量10% ～25%;Ⅲ級(jí):卵裂球大小明顯不均或形狀明顯不規(guī)則，碎片含量達(dá)25% ～50%;Ⅳ級(jí):卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片超過(guò)50%;Ⅴ級(jí):延遲受精或補(bǔ)救受精形成的胚胎。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，從中選擇2～3枚進(jìn)行胚胎移植(本研究中有4個(gè)周期只形成1枚優(yōu)質(zhì)胚胎而移植1枚)。移植后予黃體支持，并于移植后2周查尿hCG和血β－h(huán)CG，陽(yáng)性為生化妊娠。移植后4周B超檢查，若見(jiàn)妊娠囊則診斷臨床妊娠。

1.2.5 ZPT、ZPTV的測(cè)量 在倒置顯微鏡下利用激光系統(tǒng)附帶測(cè)量軟件對(duì)每個(gè)胚胎透明帶厚度進(jìn)行測(cè)量:取胚胎3、6、9、12四點(diǎn)處自透明帶內(nèi)側(cè)測(cè)量至外側(cè)，系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出 ZPTmin、ZPTmax及 ZPTmean。利用所測(cè)得數(shù)據(jù)計(jì)算ZPTV:ZPTV=［(ZPTmax－ZPTmean)/ZPTmean］× 100［2］。在比較妊娠結(jié)局時(shí)，分別計(jì)算出每個(gè)周期移植胚胎的平均ZPT值和ZPTV值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);多組間均數(shù)比較采用ANOVA，F(xiàn)值有顯著性則進(jìn)一步行兩兩多重比較;若方差齊采用S－N－K法，方差不齊采用Dunnett's T3法;率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

51個(gè)周期共移植119枚胚胎，平均每周期移植胚胎數(shù)2.33 ±0.68枚，周期妊娠率為45.10%。

2.1 常規(guī)IVF與ICSI周期ZPT、ZPTV的比較

ZPT和ZPTV值在IVF和ICSI組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 ZPT、ZPTV與妊娠結(jié)局的關(guān)系

妊娠組與未妊娠組對(duì)象年齡及ZPT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);妊娠組ZPTV值大于非妊娠組(P ＜0.001)。見(jiàn)表2。

表1 不同受精方式組胚胎ZPT、ZPTV比較(±s)

表1 不同受精方式組胚胎ZPT、ZPTV比較(±s)

兩組比較P＞0.05

組別 周期數(shù) 年齡(歲) ZPT(μm) ZPTV(%)IVF組28 32.37 ±4.39 17.20 ±2.58 15.27 ±7.59 ICSI組23 32.00 ±4.40 17.81 ±2.63 16.16 ±7.91

表2 妊娠與未妊娠組ZPT、ZPTV比較(±s)

表2 妊娠與未妊娠組ZPT、ZPTV比較(±s)

*與未妊娠組比較P＜0.001

組別 周期數(shù) 年齡(歲) ZPT(μm) ZPTV(%)妊娠組 23 32.78 ±4.53 17.04 ±2.58 19.13 ±7.16*非妊娠組28 31.43 ±4.37 17.83 ±2.67 14.08 ±6.45

2.3 ZPTV與妊娠結(jié)局的關(guān)系

根據(jù)ZPTV值大小分為兩組，ZPTV≥20%組臨床妊娠率為60.00%，ZPTV＜20%組的臨床妊娠率為38.89%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 ZPT、ZPTV 與年齡的關(guān)系

不同年齡組ZPT值和ZPTV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組ZPT、ZPTV值比較(±s)

表3 不同年齡組ZPT、ZPTV值比較(±s)

組別 周期數(shù) ZPT(μm) ZPTV(%)＜30歲18 17.30 ±2.96 15.80 ±7.26 30～35歲 15 17.38 ±3.02 15.74 ±8.57＞35歲18 17.85 ±2.35 15.54 ±7.13

2.5 ZPT、ZPTV與FSH基礎(chǔ)水平的關(guān)系

ZPTV隨FSH值的升高而減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 不同F(xiàn)SH水平組與ZPT、ZPTV值比較(±s)

表4 不同F(xiàn)SH水平組與ZPT、ZPTV值比較(±s)

*FSH＜8mU/L比較P＜0.05

組別 周期數(shù) 年齡(歲) ZPT(μm) ZPTV(%)FSH≥8U/L 11 32.66 ±4.80 17.93 ±2.88 14.51 ±4.90*FSH ＜8U/L 40 32.42 ±4.40 17.30 ±2.57 17.16 ±7.69

2.6 不同種植率組ZPT、ZPTV值比較

依據(jù)胚胎種植情況分為3組:第1組為非妊娠組(種植率為0);第 2組種植率為1/3、1/2、2/3(33.33% ～66.67%);第3組為全胚種植組(種植率為100%)。各組間ZPT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，ZPTV第1組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，第2、3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 不同種植率組ZPT和ZPTV值比較(±s)

表5 不同種植率組ZPT和ZPTV值比較(±s)

*與其他兩組比較P＜0.001

組別 周期數(shù) 年齡(歲) ZPT(μm) ZPTV(%)第1 組 28 31.43 ±4.37 17.83 ±2.67 14.08 ±6.45*第2 組 19 32.79 ±5.05 17.18 ±2.53 18.84 ±7.02第3組4 31.75 ±2.99 17.35 ±2.94 20.51 ±8.05

3 討論

迄今為止，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室仍單純以胚胎形態(tài)學(xué)參數(shù)評(píng)估胚胎種植潛力。但是通過(guò)這種方法選擇的優(yōu)質(zhì)胚胎仍有可能因孵出困難而導(dǎo)致種植失敗。Dokras等［6］觀察體外培養(yǎng)中僅25%的胚胎可以孵出。Cohen等［2］發(fā)現(xiàn)IVF周期種植率下降與胚胎透明帶增厚有關(guān)，后續(xù)研究證實(shí)透明帶厚度不規(guī)則的胚胎其種植率高于透明帶厚度均勻的胚胎［7］。

本研究顯示，妊娠組移植胚胎的ZPTV值顯著高于非妊娠組(P＜0.001)，且當(dāng)ZPTV≥20%時(shí)妊娠率明顯提高(P ＜0.005)，這與 Palmstierna等［8］的研究結(jié)果相似。Cohen等［9］稱透明帶增厚會(huì)影響胚胎孵出及種植，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)妊娠組及非妊娠組間ZPT值有差異。綜上筆者認(rèn)為ZPTV對(duì)妊娠結(jié)局有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究還依據(jù)胚胎種植情況進(jìn)行分組比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胚胎全部種植組與未全部種植組相比ZPTV有增大趨勢(shì)，但未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需增加數(shù)據(jù)量進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)［3］報(bào)道隨著患者年齡增長(zhǎng)，ZPT和ZPTV明顯下降。但本研究并未發(fā)現(xiàn)這一明顯差異。早些年文獻(xiàn)及本研究發(fā)現(xiàn)隨女性年齡增大透明帶逐漸增厚，但近期有研究指出透明帶隨年齡增長(zhǎng)變?。?，10］，這一現(xiàn)象是否存在普遍性以及其出現(xiàn)的原因和機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

基礎(chǔ)FSH水平是反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備能力，預(yù)測(cè)IVF妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)之一。當(dāng)基礎(chǔ)FSH≥10U/L(免疫酶標(biāo)法)時(shí)提示卵巢功能衰退。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，早卵泡期FSH水平與透明帶厚度具有相關(guān)性，至今國(guó)內(nèi)沒(méi)有關(guān)于基礎(chǔ)FSH與ZPT相關(guān)性的研究。本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)FSH≥8U/L時(shí)，ZPTV即表現(xiàn)出明顯降低的趨勢(shì)(P＜0.05)，而ZPT沒(méi)有變化。Schoolcraft等［12］指出基礎(chǔ) FSH值偏高者 IVF治療預(yù)后較差，故認(rèn)為基礎(chǔ)FSH增高引起ZPTV值減小可能是這些患者妊娠結(jié)局不良的原因之一。

近年來(lái)輔助孵化在輔助生殖中技術(shù)中廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)于高齡者、重復(fù)著床失敗以及凍融周期解凍胚胎。隨著輔助孵化技術(shù)的發(fā)展，激光系統(tǒng)以其快速、準(zhǔn)確、安全等特點(diǎn)應(yīng)用越來(lái)越普遍，并且能夠顯著提高胚胎種植率和妊娠率［13］。相對(duì)于激光透明帶打孔，激光透明帶削薄不僅可以提高胚胎種植率和妊娠率，同時(shí)可減少胚胎損傷。激光透明帶削薄是將胚胎1/4象限的透明帶削薄50% ～80%，可以認(rèn)為是人為地增加胚胎的ZPTV，胚胎更容易在透明帶薄化處孵出，從而提高妊娠率?？傊?，在臨床工作中可將ZPTV作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)胚胎分級(jí)的補(bǔ)充，用來(lái)篩選更有種植潛力的胚胎。在形態(tài)學(xué)評(píng)分的基礎(chǔ)上選擇ZPTV≥20%的胚胎，以提高種植率，改善妊娠結(jié)局。

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