肝切除手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用探討

江紅志

（湖北省浠水縣紅十字會醫(yī)院，湖北 浠水 438200）

肝膽管結(jié)石發(fā)病率較高的難治性結(jié)石病，多發(fā)生在農(nóng)村青壯年[1]，是結(jié)石是分布在左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)，屬于膽管結(jié)石的一種，是我國常見的額結(jié)石性膽管疾病。結(jié)石類型是混合性結(jié)石[2]，其主要成分膽紅素鈣。此病的特點(diǎn)是病程長，常合并肝外膽管結(jié)石，影響患者生活?；仡櫺苑治鑫以河?010年至2011年收治的86例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，所有患者均采取肝切除術(shù)治療，取得良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者是我院于2010年至2011年收治的86例肝膽管結(jié)石患者，年齡18～52歲，男34例，女52例，發(fā)病時間平均為3年，主要癥狀有腹痛、發(fā)熱、黃疸、寒戰(zhàn)等。

1.2 結(jié)石分布及手術(shù)方法

手術(shù)前實施常規(guī)檢查及術(shù)中膽道鏡顯示結(jié)石所在部位：23例左膽總管，12例左外葉結(jié)石，7例左外葉上段，16例左外葉下段，10例右后葉，13例右后葉下段，5例右前葉。本組86例患者實施手術(shù)的方式見表1。53例患者手術(shù)的同時進(jìn)行切開膽總管T管引流（主要針對右側(cè)肝及左半肝切除的患者）

表1 肝切除類型及例數(shù)

2 結(jié) 果

本組12例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中3例切口感染經(jīng)過抗感染治療后愈合，3例膽瘺經(jīng)過引流管引流膽汁后自愈，5例斷面局部積液經(jīng)過B超下穿刺抽吸后治愈，1例殘余結(jié)石經(jīng)過EST治療后痊愈。本組沒有死亡病例。術(shù)后隨訪8個月～3年，80例患者術(shù)后效果是優(yōu)，5例為良，1例患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)再次手術(shù)。

3 討 論

3.1 肝切除治療肝膽管結(jié)石的病理依據(jù)

肝膽管結(jié)石是需要綜合治療的疾病，原則是根據(jù)不同的情況進(jìn)行個體化治療[3]，但是不能根治。此病的病理改變是膽管發(fā)生梗阻、感染和肝實質(zhì)病變，特點(diǎn)是有感染及梗阻引發(fā)的膽管狹窄、肝膿腫等，嚴(yán)重可導(dǎo)致膽管癌、肝硬化門靜脈高壓。治療此病的首選方法是肝切除，原則是清理干凈結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流和預(yù)防復(fù)發(fā)，其中治療的重點(diǎn)是去除病灶。肝切除在徹底切除受損的肝組織的同時能夠去除膽管癌的發(fā)生部位，臨床上取得了良好的效果。

3.2 肝切除術(shù)適應(yīng)證

對于伴有慢性膽源性肝膿腫的患者保守治療無效；梗阻部位發(fā)生明顯的纖維化、萎縮；患者肝功能及全身情況耐受手術(shù)；不能清除干凈的節(jié)段性肝內(nèi)膽管結(jié)石[4]；不能清除肝段或者肝葉的結(jié)石；不能矯正的肝段或者肝葉狹窄；患者患有先天性的膽管疾??；疑有或患有肝膽管癌。

3.3 治療肝膽管結(jié)石采用肝切除術(shù)的合理性

治療肝膽管結(jié)石的首選方式是肝切除，優(yōu)點(diǎn)是在肝臟的解剖界面離斷能夠避免損傷大血管和膽管，減少出血量和膽瘺的發(fā)生，防止復(fù)發(fā)，取得了良好的臨床療效。文獻(xiàn)報道[5,6]，肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全可靠的特點(diǎn)，手術(shù)中要注意以下方面：①對于急性膽囊炎或伴有門脈高壓的患者，手術(shù)中藥仔細(xì)的鈍性分離膽囊三角，同時應(yīng)用電凝，但要注意明確組織的部位防止灼燒血管和膽管。②分離由于炎癥引起的粘連時，要緊貼膽囊壁，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是避免膽管的損傷和若手術(shù)中出現(xiàn)膽囊動脈的損傷時，可以有足夠長的距離鉗夾或上鈦夾。③分離時要緊貼膽囊管的后內(nèi)壁，是在膽囊后三角進(jìn)行的鈍性分離，不容易產(chǎn)生損傷。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽管損傷。所以，在實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，要觀察患者的具體情況，必要時開腹治療，放寬剖腹指征，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，保證患者的生命，也是對術(shù)者自己負(fù)責(zé)。

3.4 肝切除術(shù)的并發(fā)癥

在治療肝膽管結(jié)石時，肝切除術(shù)的并發(fā)癥有切口感染、膽瘺、肝斷面局部積液、殘留結(jié)石等，為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率需要術(shù)前準(zhǔn)備工作要仔細(xì)如儲備肝糖原，血紅蛋白及血清蛋白正常水平的維持，改善患者的肝功能等，術(shù)中要觀察患者的生命體征，仔細(xì)探查結(jié)石的大小、位置、性狀及是否伴有肝臟及膽管的病變等，術(shù)后容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，要仔細(xì)的進(jìn)行護(hù)理工作。

綜上所述，在治療肝膽管結(jié)石中，術(shù)前準(zhǔn)確的定位對提高治愈率有重要作用，肝切除術(shù)能夠切除病灶、徹底清除結(jié)石、預(yù)防復(fù)發(fā)、建立通暢引流、取得較好的療效，是首選的有效的治療方式，術(shù)后不要忽視對并發(fā)癥的治療，由于本次病例數(shù)少，加上觀察時間有限，還需要進(jìn)一步的進(jìn)行分析其效果。

[1] 陳偉,梁力建.規(guī)則性肝葉切除治療肝膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2010,18(2):83-84.

[2] 李慶懷,高靜濤,曹嘉華.早期肝膽管結(jié)石的肝切除治療[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(11):739-740.

[3] 馬海,楊紅春,周良.肝部分切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石116例[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(6):1017-1018.

[4] 王輝德,吳傳相,滕建華.肝膽管結(jié)石的肝切除手術(shù)體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(1):79.

[5] 黃耀.光肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石56例的臨床體會[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(7):1088-1089.

[6] 賴佳明,梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問題[J].肝膽外科雜志,2004,24(4):201-203.