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    急診科心血管醫(yī)師啟動(dòng)急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入治療與常規(guī)模式介入治療的對(duì)照研究

    2012-06-02 08:37:02王勝和張萍
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2012年16期
    關(guān)鍵詞:急診科心血管心肌梗死

    王勝和 張萍

    近年來(lái),我國(guó)急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì),對(duì)人民的生命和健康造成了極大的威脅。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)以其梗死相關(guān)血管再通率高、復(fù)發(fā)缺血事件低、效果確實(shí)、合并癥少等特點(diǎn)在各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展。常規(guī)介入治療是由門(mén)診或急診科接收患者,收心內(nèi)科啟動(dòng),但耗時(shí)較長(zhǎng)。本研究中由有資質(zhì)的的急診科心血管醫(yī)生直接啟動(dòng)導(dǎo)管室行PCI,并與常規(guī)治療模式進(jìn)行對(duì)照,對(duì)其臨床效果作初步的探討與評(píng)價(jià)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 對(duì)2007年1月至2009年9月的急診AMI患者共236例,就診時(shí)隨機(jī)分為兩組。其中研究組129人,男78例,女51例,對(duì)照組107例,男65例,女42例。研究組由急診心血管醫(yī)生啟動(dòng),聯(lián)系導(dǎo)管室,行急診PCI術(shù);對(duì)照組由接診醫(yī)生聯(lián)系病房醫(yī)生,以急診-病房-導(dǎo)管室的模式啟動(dòng)。兩組患者一般資料(性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、高膽固醇血癥)及心肌梗死部位無(wú)差別。

    1.2 方法 所有患者術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg[1],氟伐他汀 40 mg[2]。由鞘管內(nèi)注入肝素 10000U,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)心肌梗死罪犯血管,球囊擴(kuò)張后置入雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝治療,阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用,氯吡格雷75 mg/d服一年,氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先,觀察近期(住院期間)兩組療效的差異,12個(gè)月后隨訪,觀察有無(wú)典型心絞痛癥狀,心電圖檢查,觀察有無(wú)缺血性ST-T變化;行超聲心動(dòng)圖檢查,測(cè)量梗死部位心肌厚度及LVEF。

    2 結(jié)果

    研究組從就診到應(yīng)用球囊開(kāi)通IRA的時(shí)間(進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間,door-to-balloon time,DBT)為 39.17±8.53min,對(duì)照組為91.13±25.68min,兩組有明顯差異(P<0.01)。在對(duì)兩組患者近期(住院期間)臨床療效的研究中發(fā)現(xiàn),兩組患者同樣可以迅速開(kāi)通IRA,但研究組患者開(kāi)通血管更理想,達(dá)到TIMI 3級(jí)血流的比例明顯高于對(duì)照組(91.5 vs 80.4%,P<0.05),盡管住院期間死亡率無(wú)差別,但研究組心功能明顯好于對(duì)照組(P<0.05),住院天數(shù)也明顯減少(P<0.05)(表1)。12個(gè)月后復(fù)查,研究組再發(fā)心肌缺血及心源性死亡的比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05),對(duì)照組有更高的室壁瘤或室壁變薄發(fā)生率(P<0.05),心功能也較研究組差(P<0.01)(表2)。

    表1 兩組患者近期(住院期間)臨床療效比較

    表2 兩組患者發(fā)病12個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果

    3 討論

    盡早開(kāi)通IRA,使心肌得到有效灌注,能夠挽救瀕死心肌,縮小心肌梗死面積和明顯改善患者預(yù)后。急診PCI血管開(kāi)通的越早,患者的獲益就越大,這就要求盡可能縮短心肌梗死患者血運(yùn)重建前的等待時(shí)間。而我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)有的體制多為急診室-病房-導(dǎo)管室模式,病房心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)病情通知導(dǎo)管室行急診PCI,在此過(guò)程中造成了患者診治的延遲,使DBT延長(zhǎng)。我院嘗試應(yīng)用綠色通道模式,急診科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死診療常規(guī)流程,設(shè)立專門(mén)的急診心血管介入醫(yī)師,AMI患者來(lái)院后,直接由急診心血管醫(yī)師接診,與患者及家屬溝通后直接送往導(dǎo)管室行急診PCI術(shù),節(jié)省了不必要的會(huì)診時(shí)間,使 DBT明顯縮短。初步研究我們發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,盡管研究組心肌梗死相關(guān)血管開(kāi)通率無(wú)明顯提高,但縮短DBT可以更容易達(dá)到TIMI3級(jí)血流,住院期間心功能明顯好于對(duì)照組。因?yàn)檠荛_(kāi)通更及時(shí)、更理想,損傷和壞死心肌少,進(jìn)一步縮短了住院時(shí)間。1年后隨訪可以看到,研究組再發(fā)心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明顯降低;而且因?yàn)楫?dāng)初開(kāi)通血管及時(shí)、完善,心室重構(gòu)輕,明顯降低了心室重構(gòu)的發(fā)生,也更好的維持了遠(yuǎn)期心臟功能。提高患者對(duì)AMI的認(rèn)知,盡量縮短患者就診時(shí)間,同時(shí)提高急診室醫(yī)護(hù)人員的診治水平,決定了患者能否得到及時(shí)、合理的診治;而改變醫(yī)院運(yùn)行模式,減少診治過(guò)程中不必要的時(shí)間耗費(fèi)成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

    [1]Ostadal P,Alan D,Vejvoda J,et al.Fluvastatin in the first-line therapy of acute coronary syndrome:results of the multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled trial(the FACS-trial).Trials,2010 May 25;11:61.

    [2]Yasuda S,Shimokawa H.Acute myocardial infarction:the enduring challenge for cardiac protection and survival.Circ J,2009,73(11):2000-2008.

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