阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并急性缺血性腦卒中患者持續(xù)正壓通氣治療的臨床觀察

韓海燕 任壽安

近年來，對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)與缺血性腦卒中關系的探討逐漸成為臨床研究的熱點。有研究表明［1］:OSAHS是缺血性腦卒中的獨立危險因素，在睡眠時易發(fā)生缺血性腦卒中，且OSAHS患者并發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生率是非OSAHS患者的 10.3倍。Bassetti CL［2］表明，在腦卒中患者中，并發(fā)睡眠呼吸障礙的患者超過50%，且以阻塞性睡眠呼吸暫停為主。腦卒中后患者均存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，臨床上常用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準［3］進行評估，其評分結果與患者日常生活能力密切相關。本文通過觀察42例OSAHS合并急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損恢復情況，了解經(jīng)鼻持續(xù)氣道內正壓通氣(nasal-continuous positive airway pressure，nCPAP)治療對OSAHS合并 AIS患者病情、癥狀緩解的影響，為臨床上使用nCPAP治療OSAHS及其并發(fā)癥提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年10月就診于呂梁市人民醫(yī)院神經(jīng)內科的急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者，測量頸圍，并進行夜間不小于7 h的睡眠呼吸監(jiān)測，并根據(jù)相關診斷標準選取OSAHS合并AIS(簡稱OA組)42例。隨機分為干預組和對照組，均給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療，干預組加用nCPAP治療，1月后再次評估神經(jīng)功能缺損的情況。干預組男15例，女5例，年齡(61.40±9.35)歲，體重指數(shù)(29.07±3.24)kg/m2，對照組男17例，女5例，年齡(60.99±9.78)歲，體重指數(shù)(28.87±3.94)kg/m2。兩組間性別、年齡、體重指數(shù)無明顯差異。OSAHS:符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)》［4］的診斷標準，且選取AHI≥20次/min的患者。缺血性腦卒中:頭顱CT或MRI影像學證實，符合1995年全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準［5］。排除標準:①昏迷患者、口腔分泌物多且咳痰無力者。②肺部感染者。③胸片發(fā)現(xiàn)巨大肺大皰、嚴重氣胸或縱隔氣腫。④急性心肌梗死、急性左心衰竭者。⑤急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制者。⑥大面積腦梗死及腦干梗塞的患者。⑦青光眼。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠監(jiān)測 所有受試者檢查前24 h內禁止服用各類鎮(zhèn)靜藥物及酒、茶、咖啡等，使用多導睡眠監(jiān)測儀(YH-1000 c怡和嘉業(yè)多導睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng))連續(xù)行不少于7 h的睡眠呼吸監(jiān)測。按照國際標準法同步描記睡眠時的口鼻氣流、胸腹運動、及指端經(jīng)皮血氧飽和度。監(jiān)測指標包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)、氧減指數(shù)(oxygen desaturation index，ODI)、最低動脈血氧飽和度(low arterial oxygen saturation，LSaO2)及平均動脈血氧飽和度(mean arterial oxygen saturation，MSaO2)等。監(jiān)測報告由計算機分析加人工修改的方法完成。

1.2.2 臨床神經(jīng)功能缺損評分標準 根據(jù)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表對腦卒中后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損進行識別、判定，并進行療效考評。所有患者意識均清楚，且不存在感覺性失語。治療前后均由同一醫(yī)師根據(jù)量表進行神經(jīng)功能缺損評分。

1.2.3 急性缺血性腦卒中的一般治療 干預組與對照組均進行缺血性腦卒中的常規(guī)治療:抗血小板聚集，改善腦循環(huán)、改善腦代謝、對癥支持。若伴有高同型半胱氨酸血癥時，同時給予口服葉酸、維生素B6片及甲鈷胺。

1.2.4 nCPAP治療 20例OSAHS合并急性缺血性腦卒中患者(干預組)經(jīng)PSG確診后第2夜采用Auto-CPAP呼吸機進行壓力滴定，分析記錄數(shù)據(jù)后得出最適壓力，以此壓力進行每夜不小于4 h的nCPAP(德國萬曼SOMNO vent ST呼吸機)治療，連續(xù)治療1月，于治療最后一夜同時行PSG監(jiān)測。

2 結果

2.1 OA組神經(jīng)功能缺損評分與PSG監(jiān)測結果的相關性分析，見表1。

表1 神經(jīng)功能評分與PSG等指標的相關性分析(r值)

2.2 治療后干預組與對照組各項指標結果比較 見表2。

表2 治療后干預組與對照組各項指標的比較()

表2 治療后干預組與對照組各項指標的比較()

指標 對照組 干預組 P值12.17±2.13 13.98±2.28 ＜0.0548.68±9.27 4.13±0.93 ＜0.05 LSaO2(%) 63.85±14.32 85.93±3.88 ＜0.05 MSaO2(%) 88.28±6.36 94.60±1.72 ＜0.05 ODI(次/h) 49.51±17.62 29.57±17.26 ＜0.05神經(jīng)功能評分 14.25±3.04 12.16±3.36 ＜0.05神經(jīng)功能評分差值AHI(次/h)

3 討論

OSAHS以睡眠中反復發(fā)生的呼吸暫停、低通氣、低氧血癥、微覺醒、睡眠結構紊亂、白天嗜睡等為特征，可以累及全身多系統(tǒng)、多臟器，對人體健康造成極大的威脅。目前多項研究證明，OSAHS與高血壓、冠心病、腦血管疾病、脂代謝紊亂、糖尿病等密切相關，其中OSAHS與腦血管疾病的高并發(fā)率備受關注，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。

Lranzo等［6］對睡眠期間發(fā)病的腦卒中患者進行研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的發(fā)生僅與夜間睡眠呼吸異常有關，而與腦卒中其他相關危險因素無關。還有研究表明［7］，對OSAHS合并缺血性腦卒中患者使用nCPAP治療，可改善腦組織缺血半暗帶的缺氧情況，挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元，緩解腦卒中導致的功能缺失，降低腦卒中的再次發(fā)生率。本文通過觀察使用nCPAP干預OSAHS合并AIS患者后評估神經(jīng)功能恢復情況，進一步了解nCPAP治療對OSAHS合并AIS患者病情變化的影響。

神經(jīng)功能缺損評分標準是臨床上評估缺血性腦卒中病情嚴重程度的依據(jù)。本研究結果顯示，除去AIS本身引起的神經(jīng)功能缺損外，OSAHS合并缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能評分與 AHI、ODI、頸圍呈正相關，與 LSaO2、MSaO2呈負相關，提示OSAHS可在一定程度上加重AIS的神經(jīng)功能損害。去除OSAHS患者的呼吸暫停，糾正夜間間歇缺氧對改善OSAHS合并AIS患者的病情就顯得極為重要。

nCPAP是目前治療中重度OSAHS患者的主要手段。多項研究［8-10］均證明nCPAP對OSAHS患者具有顯著的治療效果。本研究將OSAHS合并AIS患者隨機分為兩組，對照組只給予一般治療，干預組在一般治療基礎上加用nCPAP呼吸機治療，治療 1月后比較發(fā)現(xiàn)，干預組 AHI、LSaO2、MSaO2、ODI及神經(jīng)功能均有所改善，干預組治療前后神經(jīng)功能缺損評分變化較大，提示nCPAP呼吸機治療后，隨著OSAHS夜間間歇低氧、睡眠紊亂等狀態(tài)的改善，OSAHS合并AIS患者的神經(jīng)功能也明顯改善。有研究表明［7］，對OSAHS合并缺血性腦卒中患者使用nCPAP治療，可緩解腦卒中導致的功能缺失，這與我們的研究結果一致。nCPAP呼吸機治療改善OSAHS合并AIS患者神經(jīng)功能的機制可能為:nCPAP可以防止睡眠時上氣道塌陷，消除夜間呼吸暫停和低通氣，糾正夜間低氧血癥，改善睡眠結構，使深睡眠增多，維持交感-迷走神經(jīng)活動的平衡，降低血壓［11］，糾正腦細胞缺氧，利于OSAHS合并AIS患者神經(jīng)功能的恢復。此外，雖然干預組經(jīng)nCPAP呼吸機治療1月后神經(jīng)功能較對照組恢復明顯，但神經(jīng)功能恢復仍不理想，可能與神經(jīng)功能損害與恢復的可逆性較差，nCPAP治療時間較短等有關，進一步研究需增加樣本量并延長nCPAP呼吸機治療時間，為臨床應用無創(chuàng)呼吸機治療OSAHS及其相關并發(fā)癥提供進一步的理論支持。

綜上所述，OSAHS合并AIS患者存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，且OSAHS的病情與神經(jīng)功能缺損程度相關。而對OSAHS患者進行nCPAP治療后，可明顯改善夜間間歇低氧狀態(tài)，使OSAHS患者病情得到改善，缺損的神經(jīng)功能也得到一定程度的恢復。因此，對OSAHS合并AIS患者盡早干預，早期進行nCPAP呼吸機治療對神經(jīng)功能恢復有積極的作用。

［1］梁學軍，戴光明.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和腦卒中關系的研究進展.重慶醫(yī)學，2007，36(4):367-370.

［2］Bassetti CL.Sleep and stroke.Handb Clin Neurol，2011，99:1051-1072.

［3］中華神經(jīng)科學會.中華神經(jīng)外科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準.中華實用內科雜志，1997，17(5):313-315.

［4］中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案).中華內科雜志，2003，42:594-597.

［5］中華神經(jīng)科學會.中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［6］Lranzo A，Santamaria J，Berenguer J，et al.Prevalence and clinical importance sleep apnea in the first night after cerebral infarction.Neurology，2002，58(6):911-916.

［7］Martinez-Garcia MA，Galiano-Blancart R，Roman-Sanchez P，et al.Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke.Chest，2005，128(4):2123-2129.

［8］蔣捍東，王強.CPAP在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中的應用.山東醫(yī)藥，2004，44(25):66-67.

［9］李慶云，張秀娟.CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.中國全科醫(yī)學，2010，13(8):23-24.

［10］葉聞靜，田苗.70例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者CPAP治療的健康教育效果.浙江預防醫(yī)學，2008，20(12):79-81.

［11］Vennelle M，White S，Riha RL，et al.Randomized controlled trial of variable-pressure versus fixed-pressure continuous positive airway pressure(CPAP)treatment for patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome(OSAHS).Sleep，2010，33(2):267-271.