臨床藥師干預(yù)圍手術(shù)期抗菌藥物的效果評(píng)價(jià)

張福康 石壬偉

（江蘇常州市第七人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 常州 213011）

通過(guò)臨床藥師對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行全程持續(xù)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期合理用藥。臨床藥師參與用藥討論，改變臨床圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，對(duì)干預(yù)效果從術(shù)前用藥、時(shí)機(jī)、術(shù)后用藥時(shí)間以及抗菌藥物的品種選擇、使用劑量、用法用量等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并與干預(yù)前的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010-2011年Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)病例為研究對(duì)象，排除術(shù)前已有感染癥狀者（體溫＞38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L）。將2010年病例設(shè)為非干預(yù)組，按隨機(jī)數(shù)字表法共抽取60例，2011年同期病例設(shè)為干預(yù)組，共60例。干預(yù)組：男34例，女 26例，年齡（48±20）歲；非干預(yù)組：男 31例，女 29例，年齡（46±19）歲，兩組性別與年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)差異性，具可比性（P＞0.05）。

兩組手術(shù)類型及例數(shù)見表1。

表1 兩組手術(shù)類型及構(gòu)成

1.2 方法

干預(yù)組實(shí)施一系列干預(yù)措施以促進(jìn)合理用藥，非干預(yù)組未采取任何干預(yù)措施。借鑒世界衛(wèi)生組織（WHO）合理用藥國(guó)際指標(biāo)[5]以及《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[6]，從藥品品種選擇、使用劑量、用藥途徑、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 干預(yù)措施

對(duì)非干預(yù)組2010年數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，找出圍手術(shù)期用藥存在的問(wèn)題，并在2011年進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)措施包括：①在全院開展合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)講座，培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分級(jí)管理、規(guī)范使用、不合理使用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)。②舉辦市級(jí)《規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物使用》的繼續(xù)教育班，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院講課。③臨床藥師參與臨床醫(yī)生的查房并提出用藥建議，定期與醫(yī)生溝通。臨床藥師充分發(fā)揮在促進(jìn)臨床合理用藥方面的作用，對(duì)術(shù)前至術(shù)后用藥時(shí)機(jī)、品種、用法用量進(jìn)行全程干預(yù)。④開展圍手術(shù)期抗菌藥物使用的專題點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)生。⑤干預(yù)組建立藥歷，臨床藥師對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。⑥實(shí)行獎(jiǎng)懲考核相結(jié)合的干預(yù)方法。

1.4 評(píng)價(jià)

合理性評(píng)價(jià)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[8]、藥品說(shuō)明書等。采用WHO推薦的限定日劑量 （DDD）法和藥物利用指數(shù)（DUI），分析藥物應(yīng)用情況。DDD指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，是藥品管理和統(tǒng)計(jì)分析的重要參考數(shù)據(jù)。用藥頻度（DDDs）主要用來(lái)反映藥物動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)的變化，其大小可反映藥品使用頻率的高低，DDDs＝藥品消耗總量/該藥的DDD值；DUI＝DDDs/總用藥天數(shù)。如果DUI＞1.0，說(shuō)明醫(yī)師日處方劑量大于DDD，如果DUI＜1.0，說(shuō)明醫(yī)師日處方劑量小于DDD，DUI值越接近1，表明該藥的使用劑量越合理[9]。

臨床藥師定期評(píng)價(jià)，對(duì)于圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理之處及時(shí)反饋給相關(guān)科室和有關(guān)責(zé)任人。

1.5 數(shù)據(jù)處理

建立 Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料以 x±s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合理用藥指標(biāo)

見表 2。

2.2 不合理用藥情況

圍手術(shù)期不合理用藥項(xiàng)目較多，如藥物選擇、單項(xiàng)劑量、每天給藥次數(shù)、注射用溶媒、無(wú)指征聯(lián)合用藥等，干預(yù)前后不合理用藥情況見表3。

表2 干預(yù)前后合理用藥指標(biāo)對(duì)照

表3 干預(yù)前后不合理用藥情況比較

調(diào)查顯示，非干預(yù)組預(yù)防用藥隨意，特別是Ⅰ類切口未針對(duì)金黃色葡萄球菌選用第一代頭孢菌素。時(shí)間依賴性的抗菌藥給藥次數(shù)明顯不足，未根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）相結(jié)合的原則給藥。存在不合理聯(lián)合用藥的現(xiàn)象，如腹外疝手術(shù)，予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉＋依替米星，骨折內(nèi)固定術(shù)，予頭孢匹胺鈉＋左氧氟沙星。干預(yù)組藥物選擇合理，Ⅰ類切口選擇了第一代頭孢菌素，無(wú)不合理聯(lián)用，對(duì)照非干預(yù)組單項(xiàng)劑量、給藥次數(shù)/日不合理程度明顯好轉(zhuǎn)；兩組用藥途徑和溶媒均無(wú)不合理現(xiàn)象。

2.3 干預(yù)前后用藥品種選擇

干預(yù)前發(fā)現(xiàn)預(yù)防使用的抗菌藥物不規(guī)范（如青霉素類、第三代及第四代頭孢菌素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等），距衛(wèi)生部規(guī)范要求相差甚遠(yuǎn)，且有些藥物是禁止圍手術(shù)期預(yù)防用藥，如喹諾酮類（見表 4）。

干預(yù)前圍手術(shù)期預(yù)防用藥缺乏針對(duì)性，應(yīng)用了含酶抑制劑的復(fù)方制劑及第三代、第四代頭孢菌素預(yù)防感染，易產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)性差；12.70%的病例應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抑菌劑不能達(dá)到迅速預(yù)防的目的；10.32%的病例應(yīng)用了禁止在圍手術(shù)期使用的喹諾酮類、氨基糖苷類。干預(yù)后圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥選擇的合理性大幅提高。

表4 干預(yù)前后用藥品種選擇的比較

2.4 干預(yù)前后抗菌藥物使用頻度

干預(yù)前抗菌藥物使用DDDs前10位見表5、6。

表5 干預(yù)前抗菌藥物DDDs

表6 預(yù)后抗菌藥物DDDs

干預(yù)前用藥頻度位于前列的以羅紅霉素（DDDs：246）、第二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉（DDDs：217.42）、第三代頭孢菌素頭孢匹胺鈉（DDDs：182）為主。而干預(yù)后用藥頻度位于前列的以第一代頭孢菌素頭孢硫脒（DDDs：133.7）、頭孢唑林鈉（DDDs：41.33）為主，符合《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[8]，從根本上杜絕了第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類作為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥。

3 結(jié)論

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物可有效地減少手術(shù)感染的發(fā)生，但預(yù)防性用藥具有一定的適應(yīng)指征及使用的基本原則。不當(dāng)?shù)念A(yù)防性用藥可破壞宿主正常菌群，引起細(xì)菌耐藥菌株的生長(zhǎng)和醫(yī)院感染的發(fā)生[10]，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增多，造成有限的醫(yī)藥資源浪費(fèi)，導(dǎo)致住院患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高。并非所有的手術(shù)患者都需要抗菌藥物預(yù)防感染，一般的清潔切口手術(shù)，如頭顱、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝修補(bǔ)術(shù)，甲狀腺瘤切除術(shù)，乳腺纖維瘤切除術(shù)等，大多無(wú)需使用抗菌藥物。術(shù)前給藥時(shí)間的合理與否是整個(gè)圍手術(shù)期合理用藥的關(guān)鍵之一，只有用藥時(shí)間合理，有效血藥濃度才能覆蓋整個(gè)手術(shù)時(shí)間，從而控制細(xì)菌繁殖，預(yù)防切口感染。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物的做法并不能進(jìn)一步減少圍手術(shù)期感染的發(fā)生，反而會(huì)增加菌群失調(diào)與耐藥性的產(chǎn)生[11]。實(shí)行臨床藥師藥學(xué)干預(yù)、繼續(xù)教育、講座、行政干預(yù)多舉措結(jié)合可有效提高圍手術(shù)期合理用藥水平。

通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，我院術(shù)前用藥時(shí)間（0.5～2 h）由5%提高到86.67%，平均用藥時(shí)間由9.32 d下降到5.02 d，平均抗菌藥物費(fèi)用由905.39元下降到605.27元，抗菌藥物平均使用費(fèi)用減少了300.12元，實(shí)際平均住院天數(shù)由10.9 d減少到8.6 d，住院天數(shù)下降2.3 d。用藥時(shí)機(jī)和時(shí)間有了明顯的改善，糾正了喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類作為圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用；第一代頭孢菌素的使用率由14.29%提高到57.33%，杜絕了第三代、第四代頭孢菌素、氨基糖苷類作為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，促進(jìn)了圍手術(shù)期抗菌藥物的正確選擇和使用。

由于部分醫(yī)生片面強(qiáng)調(diào)手術(shù)部位的重要性或懼怕術(shù)后感染，仍存在無(wú)指征使用抗菌藥物[12]，用藥療程偏長(zhǎng)，劑量偏大，口服抗菌藥物使用較多等，目前圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率仍然偏高。應(yīng)通過(guò)臨床藥師與行政的干預(yù)相結(jié)合[13]，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

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