順式阿曲庫銨用于老年患者肌松效應(yīng)的臨床觀察

魏棟 郝潤中 樊宏

順式阿曲庫銨是一種中時效非去化肌松藥，是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，主要通過hofmann途徑清除[1]，但無組胺釋放效應(yīng)，臨床上用于輔助氣管插管和維持肌肉松弛，對心血管系統(tǒng)影響較輕微，但和其它神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯劑一樣，術(shù)中需要監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能以滿足個體化劑量的要求。本研究通過觀察閉環(huán)肌松監(jiān)測給藥模式下不同年齡患者的肌松效應(yīng)，為老年患者使用順式阿曲庫銨提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行擇期胃腸道手術(shù)患者40例為研究對象，根據(jù)年齡分為兩組，每組各20例，20～60歲為I組（青年組），年齡65歲及以上為II組（老年組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：對其它肌松劑過敏，神經(jīng)肌肉疾病，肝腎功能異常，嚴(yán)重酸堿失衡，血漿電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。

1.2 麻醉方法 全麻誘導(dǎo)以異丙酚2mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,待意識消失后順式阿曲庫銨0.15mg/kg,當(dāng)T1達到最大阻滯時插入氣管導(dǎo)管，術(shù)中機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PET CO2）在32～40mmHg。術(shù)中血氣分析，維持pH正常范圍。維持手術(shù)間室溫與患者體溫。麻醉維持使用丙泊酚6～8mg/kg·h，根據(jù)需要追加舒芬太尼。順式阿曲庫銨采用閉環(huán)肌松監(jiān)測及注射裝置輸入，維持T1<10%，關(guān)腹后根據(jù)需要停止輸入，不拮抗肌松。當(dāng)T1達到75%后評價呼吸狀態(tài)，根據(jù)需要術(shù)后拔管。

閉環(huán)肌松監(jiān)測：采用閉環(huán)肌松藥效監(jiān)測及注射裝置（廣西威利方舟科技有限公司），測定拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化，對尺神經(jīng)行四個成串刺激(TOF),頻率為2Hz,電流35mA,間隔20s。設(shè)定誘導(dǎo)插管劑量為順式阿曲庫銨0.15mg/kg，自動加藥條件為T1恢復(fù)至10。分別記錄起效時間（給藥完畢到T1降為0的時間）、維持時間（給藥完畢到T1恢復(fù)到10的時間）、恢復(fù)指數(shù)（停止注射泵后肌松恢復(fù)過程中T1從25%恢復(fù)到75%的時間）和肌松藥的平均使用量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者體重、術(shù)中體溫與pH值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均順利完成氣管插管，見表1。同I組相比，起效時間II組略長(P<0.05)，維持時間II組較長(P<0.05)，兩組的恢復(fù)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。II組平均使用量比較少(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 兩組肌松檢測記錄結(jié)果比較

3 討論

順式阿曲庫銨是一種新型中時效的具有喹啉鎓芐酯結(jié)構(gòu)的非去極化骨骼肌松弛劑[2]，在運動終板上與膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿的作用，從而產(chǎn)生競爭性的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，其代謝產(chǎn)物主要在肝和腎清除，且不具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用。

老年患者由于肝腎代謝藥物能力下降和藥物分布容積相應(yīng)變小，使用肌松藥可能與年輕患者有所不同。聞大翔等[3]報道國人順阿曲庫銨ED95為0.056mg/kg，臨床誘導(dǎo)插管使用量可用2～3倍ED95劑量。在所有觀察組中，我們采用了大約3倍ED95劑量均順利完成氣管插管。但是老年患者使用順式阿曲庫銨的起效時間比青年組要延長并且有顯著差異。Sorooshian等[4]比較順式阿曲庫銨在年輕患者和老年患者的藥代動力學(xué)和藥效學(xué),發(fā)現(xiàn)由于老年患者生物相平衡時間較長而導(dǎo)致藥物起效時間較慢。老年患者的肌松藥維持時間比青年患者較長，但兩組的恢復(fù)指數(shù)相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，說明老年人使用順式阿曲庫銨時要減少藥物總量，但是神經(jīng)肌肉的阻滯程度一旦自然恢復(fù)，其恢復(fù)的速度與使用的劑量無關(guān),老年患者也不受影響。影響非去極化肌松藥效能與代謝的因素有很多，比如年齡、體溫，如果老年人合并肝腎功能損害，則一些肌松藥的消除會受影響，而順式阿曲庫銨采用霍夫曼代謝，消除不受肝腎功能影響，并且本研究中對于所有患者都維持在生理狀態(tài)下的體溫，也排除了低體溫的影響。

在麻醉維持中采用了閉環(huán)肌松監(jiān)測和給藥裝置，它可以通過肌松監(jiān)測數(shù)據(jù)所得TOF數(shù)值與加藥模式相結(jié)合，平穩(wěn)的給藥，維持穩(wěn)定的肌松程度，且可以做到用藥具體化。

綜上所述，老年人使用順式阿曲庫銨時代謝比較穩(wěn)定，但與青年人相比起效較慢，維持時間較長，術(shù)中盡可能采用TOF監(jiān)測，盡量做到用藥具體化。

[1]Melloni C，Devivo P，Launo C，et al.Cisatracurium versus vecuronium: a comparative,double blind,randomized,multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N20 anesthesia[J].Minerva Anestesiol，2006,72:299-308.

[2]方建軍,郭紀(jì)生,姜海燕.順式阿曲庫銨和羅庫溴銨的肌松恢復(fù)情況比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(8):113-114.

[3]聞大翔,陳錫明,杭燕南,等.國人順式阿曲庫銨的劑量反應(yīng)測定[J].中華麻醉學(xué)雜志,1999,19(7):395-397.

[4]Sorooshian SS，Stafford MA，Eastwood NB，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cisatracurium in young and elderly adult patients[J].Anesthesiology，1996，84(5)：1083-1091.