DHS、PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

李 想 徐逸生 黃 磊 陳文治

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DHS、PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

李 想 徐逸生 黃 磊 陳文治

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院骨科，廣州 510120）

比較采用動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw DHS）和防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nailanti-rotation.PFNA）治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效，探討高齡股骨粗隆間骨折合理的內(nèi)固定治療方法。2006年3月至2008年10月，分別采用DHS（DHS組，=42）和PFNA（PFNA組，=59)治療并隨訪高齡股骨粗隆間骨折患者。比較2組患者手術(shù)情況、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、療效及骨折愈合時(shí)間。2組間平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.01）。各組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05），PFNA組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比DHS組低。DHS組和PFNA組優(yōu)良率分別為86.44%和90.57%，組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。PFNA組與DHS組骨折愈合時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.01）。應(yīng)用DHS和PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折，在療效方面無明顯差異。PFNA內(nèi)固定平均手術(shù)時(shí)問最短，術(shù)中出血量最少，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合時(shí)間短。PFNA對骨折端的血循環(huán)影響和骨質(zhì)破壞較小，固定更為牢靠，是治療高齡股骨粗隆間骨折的合理手術(shù)方法。

高齡；股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

股骨粗隆部骨折是一種常見病、多發(fā)病，多見于老年人，其治療多趨向于內(nèi)固定治療。PFNA是近年來為治療股骨粗隆部骨折而設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。我院自2006年3月至2008年10月分別采用DHS內(nèi)固定治療42例和PFNA內(nèi)固定治療59例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DHS組42例，男16例，女26例；年齡59～92歲，平均68.5歲。受傷原因：交通傷4例，砸傷1例，摔傷37例；左側(cè)14例，右側(cè)28例。骨折按Evans分型：II型。術(shù)前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病24例（主要為冠心病、高血壓），腦血管病2例，糖尿病4例，合并其他骨折的2例，所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

PFNA組59例，男19例，女40例；年齡65～91歲，平均70.4歲。受傷原因：交通傷5例，砸傷0例，摔傷54例；左側(cè)31例，右側(cè)28例。骨折按Evans分型：II型。術(shù)前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病26例（主要為冠心病、高血壓），腦血管病5例，糖尿病6例，合并其他骨折的1例，所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。2組患者詳見資料見表1。

表1 2組患者情況比較

注：*2組對比，＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.2 手術(shù)方法 采用氣管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位。復(fù)位后手術(shù)，關(guān)閉術(shù)口前C型臂X線機(jī)透視位置良好后，逐層關(guān)閉切口。

DHS組：經(jīng)髖外側(cè)入路，切口長約8～15cm，將股外側(cè)肌分離顯露股骨及股骨轉(zhuǎn)子，按操作步驟分別置入DHS螺釘和135度鋼板，大、小粗隆粉碎骨塊盡可能復(fù)位，小粗隆骨塊不另行固定。

PFNA組：取股骨大轉(zhuǎn)子上方入路，切口長約3～5cm，在大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)緣進(jìn)導(dǎo)針，透視下見位于髓腔并通過骨折端后，可擴(kuò)大轉(zhuǎn)子入口，后擴(kuò)髓，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端鎖釘，如為穩(wěn)定型骨折可僅采用動(dòng)力性固定。

1.3 圍手術(shù)期處理 所有患者于術(shù)前均予以皮膚牽引，排除禁忌癥后手術(shù)。術(shù)前30min使用抗菌素。術(shù)后：使用抗生素3～5d，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)留置引流2～3d，并記錄引流量，使用活血中成藥（丹參粉針）2周。麻醉過后即可坐起，術(shù)后第2d行肌肉主動(dòng)鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能鍛煉，根據(jù)患者全身情況，可扶拐下地練習(xí)行走，傷肢不負(fù)重；2周后，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢是否部分負(fù)重。6～8周后逐漸棄拐行走。

出院后每月復(fù)診1次，X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判斷為骨折臨床愈合。

1.4 數(shù)據(jù)采集與處理 記錄各組病例手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，臨床愈合時(shí)間（X線片示骨折線模糊），術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周進(jìn)行隨訪評分，出院后每月隨訪1次，術(shù)后3月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)的平均值比較，ɑ值取0.05。

2 結(jié)果

見表2。

表2 2組臨床療效比較

注：*2組比較，＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；a 2組比較，＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

DHS組：所有患者獲得16～24月隨訪，平均26周。本組手術(shù)時(shí)間為60～100min，平均74min，切口長10～15cm，平均12cm，術(shù)中出血100～200ml，術(shù)后引流出血量80～150ml，總出量平均195ml。骨折臨床愈合時(shí)間為8～22周，平均10周。其中：泌尿系感染2例、肺部感染1例，股骨頸短縮4例，滑頭釘切割1例，髖內(nèi)翻2例，深靜脈血塞1例，無脂肪栓塞、骨折不愈合、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。住院期間無1例死亡。術(shù)后3月時(shí)，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，平均90分。

PFNA組：所有患者獲得18～24個(gè)月隨訪，平均16個(gè)月，骨折臨床愈合時(shí)間為8～22周，平均10周。本組手術(shù)時(shí)間為46～65min，平均45.7min，切口長3～5cm，平均4cm，術(shù)中出血30～100ml，術(shù)后引流出血量10～40ml，平均62.2ml。其中：泌尿系感染1例，肺部感染1例，腦梗死1例，股骨頸短縮1例并螺旋刀切割、髖內(nèi)翻，無脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。住院期間無1例死亡。術(shù)后3月時(shí)，髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定，平均93分。

3 討論

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，多伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥[2]。雖然股骨粗隆間骨折容易愈合，但仍不提倡保守治療，因?yàn)橹凉钦塾闲枰P床很長時(shí)間，一些如肺炎等臥床并發(fā)癥足可以威脅生命。國外文獻(xiàn)報(bào)道。老年人髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率約為2.3%～8%[3-5]，6個(gè)月內(nèi)死亡率約為18%[6]，保守治療的死亡率與此相當(dāng)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，高齡患者股骨粗隆問骨折的病死率為15%～20%[7]，主要原因是由于骨折以后長期臥床帶來的并發(fā)癥，臥床而導(dǎo)致內(nèi)科疾患的加重[8]。所以主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，2種手術(shù)方法的共同特點(diǎn)是均能取得良好的治療效果，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都較低。它們的差異是：從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可見，PFNA較DHS手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中和術(shù)后出血量少，并發(fā)癥少，但兩者療效相當(dāng)。

DHS系統(tǒng)固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，起到張力帶作用，在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整的情況下，對骨折端有持續(xù)的動(dòng)態(tài)軸向加壓，可刺激骨折斷面，促進(jìn)早期愈合。

而PFNA與DHS系統(tǒng)相比具有下列優(yōu)點(diǎn)：①符合生理負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近段特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)的壓應(yīng)力減少至幾乎為零，遠(yuǎn)端一個(gè)鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定；凹槽設(shè)計(jì)，避免了局部應(yīng)力集中；可早期下地行走。②力臂內(nèi)移，明顯降低了釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力與壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合，骨折失去內(nèi)側(cè)支持也不易發(fā)生髖內(nèi)翻[9]。③螺旋刀既維持有效固定，又減少了局部血液循環(huán)破壞，骨質(zhì)移除較DHS少。在骨質(zhì)疏松的高齡患者，螺旋刀片牢固的錨合力強(qiáng)，當(dāng)打入螺旋刀片時(shí)不易發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，可較好的防止旋轉(zhuǎn)和對股骨頸的切割。生物力學(xué)研究表明，螺片切割股骨頭至少需要1000N的應(yīng)力[10]。④不鉆孔，偏心性入釘，股骨頭壞死的可能性降低，也同時(shí)從理論上減少了螺釘從股骨頭切出的機(jī)率。⑤手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，大部分患者不需輸血，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了透視次數(shù)。⑥股骨粗隆間骨折手術(shù)并發(fā)癥的概率隨骨質(zhì)疏松程度加重而明顯增加。而對于骨疏松癥患者，對比2組數(shù)據(jù)，PFNA組相對DHS組，有一定的優(yōu)勢，其術(shù)后出現(xiàn)Cut-out、內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮的機(jī)率更低，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。

高齡患者一般都伴有心、肺、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的疾病，因此手術(shù)治療一定要慎重，排除手術(shù)禁忌證后方可手術(shù)。術(shù)后患者盡早坐起，下肢肌肉收縮鍛煉，以減少肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為PFNA與DHS比較而言，兩種適應(yīng)癥相同，同時(shí)PFNA更為適應(yīng)骨質(zhì)疏松患者。但對于股骨大粗隆粉碎嚴(yán)重的患者，PFNA術(shù)前不能較好復(fù)位，術(shù)中仍需行股骨上部切口，術(shù)中出血量與DHS出血量相當(dāng)，但其由于設(shè)計(jì)的特點(diǎn)，力學(xué)上仍有一定的優(yōu)勢。但如股骨大粗隆粉碎嚴(yán)重不能復(fù)位，同時(shí)對DHS、PFNA均不是適應(yīng)癥，可考慮行人工股骨置換。PFNA術(shù)中創(chuàng)傷少，故術(shù)后引流量小，術(shù)后第2天負(fù)壓引流量小于30ml，本組因需計(jì)量，故使用負(fù)壓引流管。但如病者凝血功能正常，可考慮僅以膠片引流。

另外，我們還認(rèn)為術(shù)后尚需根據(jù)實(shí)際情況，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉是避免發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于骨質(zhì)疏松高齡患者，尤其在術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定位置欠佳的不穩(wěn)定型骨折患者不宜早期負(fù)重，待攝X片證實(shí)骨折明顯愈合后方可開始持拐不完全負(fù)重鍛煉行走。

[1] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1988:150.

[2] 蔡建國,高清遠(yuǎn),謝兵.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(9):7.

[3] Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long gamma nail: aDGH experience[J]. Injury,2000,31(9):701-709.

[4] Park SR, Kang JS, Kim HS,. Treatment of intertrochan—teric fracture with the Gamma AP locking nail or by a compres一-sion hip screw—a randomised prdspective trial[J]. Int Orthop,1998,22(3):157-160.

[5] Buhl K, du Bois YD, Lamade W,. The long gamma nail—in—dications, technique and results[J]. Chirurg, 2000,71(9):1107-1114.

[6] Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P,. A randomizedstudy of the compression hip screw and Gamma nail in 426 frac—tures[J].Clin Orthop, 2002,(401):209-222.

[7] 盧世璧,王繼芳,王巖.譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版.濟(jì)南:山東科技出版社,2006:2760.

[8] Gasaletto JA, Gatt R. Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J]. Inury,2004,(35):114-120.

[9] 王亞梓,王雷,張海生.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折:小轉(zhuǎn)子必須固定嗎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,(6):970-971.

[10] Sommem MB, Rotll C, Ha UH,. A laboratory modeito evaluate cut out resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J]. Orthop Trauma,2004,(18):361 -368.

[11] 范玉強(qiáng),孫振輝,江漢.DHS治療股骨粗隆周圍骨折手術(shù)失誤分析[J].天津醫(yī)藥,2007,35(9):694-695.

2012-01-18

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.059

1672-2779（2012）-07-0088-03

（本文校對：王治華）