A型肉毒素局部注射對(duì)腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的影響①

劉景隆，郭天龍，呂英，孫陽(yáng)，郭宇

A型肉毒素局部注射對(duì)腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的影響①

劉景隆，郭天龍，呂英，孫陽(yáng)，郭宇

目的評(píng)估A型肉毒毒素(BTX-A)局部注射對(duì)腦卒中后痙攣性腕及手功能障礙的影響。方法36例患者于治療前及治療后1周、4周、8周和12周應(yīng)用改良Ashworth量表(MAS)、Carroll上肢功能試驗(yàn)(UEFT)、肢體靜息位置、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、上肢3個(gè)運(yùn)動(dòng)任務(wù)(清洗偏癱側(cè)的手掌、剪患側(cè)手指甲、將患側(cè)的手臂伸進(jìn)袖子)中遇到的困難進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療后，MAS、VAS、UEFT評(píng)分和3個(gè)上肢任務(wù)完成情況均有改善(P＜0.05)，改善于注射后1周出現(xiàn)，并至少維持12周。MBI與治療前比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論BTX-A局部注射可以改善腦卒中后痙攣性上肢功能障礙，減輕疼痛。

腦卒中；痙攣；上肢；A型肉毒毒素；康復(fù)

[本文著錄格式]劉景隆，郭天龍，呂英，等.A型肉毒素局部注射對(duì)腦卒中后痙攣性上肢功能障礙的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(7):640-642.

嚴(yán)重的上肢肌張力增高是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，只有少數(shù)患者癱瘓上肢能重獲有用的功能[1]，且3個(gè)月后恢復(fù)極少[2]。痙攣經(jīng)典定義是一種速度依賴、伴有肌腱亢進(jìn)的肌肉牽張反射增強(qiáng)[3]，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的陽(yáng)性體征之一。痙攣干擾患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[4]，腕、手痙攣還導(dǎo)致日常生活活動(dòng)困難、疼痛和患肢不適。

近年來(lái)，A型肉毒毒素(BTX-A)已證明是一種有效的抗痙攣劑[5-6]，通過(guò)抑制運(yùn)動(dòng)終板突觸前膜對(duì)乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生可逆的局部化學(xué)去神經(jīng)支配[7]。本研究評(píng)估BTX-A對(duì)腦卒中患者遷延性上肢腕及手屈肌痙攣的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)的腦卒中偏癱患者，均為住院患者，腦血管事件后至少3個(gè)月。在簽訂書(shū)面知情同意書(shū)后，于2009年3月～2011年5月在同一家醫(yī)院進(jìn)行抗痙攣治療。所有患者在參與該研究之前，均在同一家醫(yī)院接受過(guò)集中的康復(fù)治療和康復(fù)培訓(xùn)課程至少2周。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①成年腦卒中患者，開(kāi)始系統(tǒng)康復(fù)時(shí)間＜4周；②上肢屈肌痙攣，前臂及腕手改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分≥2[7]；③傳統(tǒng)的物理療法和藥物治療難以改善痙攣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①靶肌肉固定攣縮；②并發(fā)肌肉疾病或其他可導(dǎo)致靶區(qū)域重大軀體失能的疾病(如風(fēng)濕疾病)；③以前應(yīng)用過(guò)BTX-A；④目標(biāo)肢體上曾有神經(jīng)損傷或進(jìn)行過(guò)外科治療；⑤注射局部有創(chuàng)傷或感染；⑥并發(fā)嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病，或可能影響評(píng)定結(jié)果的疾病，如糖尿病引起的周?chē)窠?jīng)病等。

共入組36例，其中男性20例，女性16例，平均年齡(59.3±4.8)歲；腦梗死30例，腦出血6例，腦卒中后開(kāi)始進(jìn)行肉毒素治療的時(shí)間(6.2±2.8)個(gè)月。

治療期間，患者保持原有抗痙攣治療(藥物治療、物理治療)。

1.2 治療方法 選擇肌張力增加明顯的肌肉，在肌電及直流電刺激進(jìn)行靶肌肉定位后，局部注射BTX-A凍干劑(BOTOX?：A llergan Inc.,Irvine,CA)，注射前用生理鹽水稀釋至100 U/m l。注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國(guó)指南(2010)》[8]及歐洲共識(shí)[9]建議的評(píng)估和治療方法、劑量以及注射部位進(jìn)行。

1.3 評(píng)定方法 采用MAS、Carroll上肢功能試驗(yàn)(upper extrem ities functional test,UEFT)、肢體靜息位置[10]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)[11]進(jìn)行評(píng)定。同一個(gè)康復(fù)醫(yī)師于治療前及治療后1、4、8和12周連續(xù)評(píng)估每個(gè)患者。

患者及照顧者記錄執(zhí)行功能性活動(dòng)的評(píng)分，包括3項(xiàng)活動(dòng)：①將患側(cè)手臂伸進(jìn)袖子里；②展開(kāi)并清洗患側(cè)手掌心；③剪患手的指甲。困難分級(jí)：沒(méi)有任何困難(0分)，稍微有困難(1分)，中等程度的困難(2分)，有很大的困難或無(wú)法執(zhí)行活動(dòng)(3分)。這些評(píng)測(cè)方法均經(jīng)過(guò)信度和效度檢測(cè)[7,12]。

2 結(jié)果

研究過(guò)程中患者無(wú)脫落。所有患者都接受每周6次物理治療，其中15例接受抗痙攣藥物治療。注射肌肉數(shù)每肢體2～6個(gè)，單次最高劑量400 U。

治療后，患者M(jìn)AS、UEFT、肢體靜息位置、VAS、執(zhí)行功能性活動(dòng)評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05)。但MBI無(wú)明顯改善(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后各評(píng)定結(jié)果比較(n=36)

3 討論

本研究顯示，注射BTX-A后1周出現(xiàn)屈肌張力改善，并持續(xù)12周，可以應(yīng)用于腦卒中后物理治療和藥物難以控制的痙攣。

國(guó)外研究人員沒(méi)有觀察到注射BTX-A后，日常生活活動(dòng)能力(ADL)的改善，包括Barthel指數(shù)[12]和功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM)[13]，這和國(guó)內(nèi)的一些研究不一致[14]。理論上，個(gè)性化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與測(cè)量方法的特性相關(guān)[10,15]。本研究選擇3個(gè)具體任務(wù)評(píng)估ADL，結(jié)果顯示，BTX-A能改善這些功能性活動(dòng)，這種改善與靶肌肉痙攣狀態(tài)改善有關(guān)。

本研究顯示，BTX-A有鎮(zhèn)痛效果。與痙攣相關(guān)的疼痛機(jī)制尚未完全明確。一種假設(shè)是，長(zhǎng)期和不正常的肌肉收縮或由于運(yùn)動(dòng)通路遞減而引起的異常活動(dòng)，壓迫肌肉血管和/或消耗大量的氧氣，迫使肌肉在缺血條件下進(jìn)行收縮[16]，刺激緩激肽、前列腺素E2和鉀離子，激活肌肉的傷害感受器[17]；這些致炎因子進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉反射性痙攣。注射BTX-A阻滯神經(jīng)肌肉的傳遞，從而阻斷這種惡性循環(huán)。

這項(xiàng)研究為開(kāi)放實(shí)驗(yàn)。所有改善都只針對(duì)靶肌肉，而同一肢體的未治療區(qū)痙攣和基線資料相比沒(méi)有變化。此外，該治療只是輔助治療，不能作為物理治療的替代治療。

BTX-A可以改善腦卒中后由于局部肌肉痙攣而導(dǎo)致的腕及手功能的障礙，這種改善不僅可以表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)功能的改善上，同時(shí)也表現(xiàn)在ADL某些方面。痙攣緩解可以持續(xù)3個(gè)月。它在痙攣的長(zhǎng)期治療，以及成本效益方面所起的作用還需要進(jìn)一步研究。

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Effect of Botu linum Toxin A on Spastic Upper Lim bs Dysfunction Post Stroke

LIU Jing-long,GUO Tian-long,LüYing,et al.Neuro-RehabilitationWard 4,Heilongjiang Province Rehabilitation Hospital,Harbin 150018,Heilongjiang,China

Ob jectiveTo evaluate the effects of botulinum toxin type A(BTX-A)on spasticity of w rist and hand post stroke.M ethods36 patients accepted BTX-A injection were assessed w ith modified Ashworth scale(MAS),Upper Extrem ities Functional Test(UEFT), limbs position at rest,Visual Analogous Scale(VAS)for pain,modified Barthel Index(MBI),and difficulties encountered during 3 upper limbmotor tasks:cleaning the affected palm,cutting the affected fingernails,putting the affected arm into the sleeve,before and 2,4,and 12 weeks after treatment.Resu ltsThe scoresof MAS,VAS,UEFT and accomplishmentof those tasks improved after treatment(P＜0.05),from 1 week to 12 weeks.No significant im provementwas observed in MBI(P＞0.05).ConclusionLocal BTX-A injection can reduce the spasticity and pain,and im prove function of upper limbs for stroke patients.

stroke;spasticity;upper limbs;botulinum toxin A;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2012)07-0640-03

2011-12-08

2012-05-06)

書(shū)訊

黑龍江省“十一五”科技攻關(guān)項(xiàng)目(GC09C411-3)。

黑龍江省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)4病房，黑龍江哈爾濱市150018。作者簡(jiǎn)介：劉景隆(1976-)，男，山東萊州市人，碩士，副主任醫(yī)師，曾獲全國(guó)優(yōu)秀醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)、黑龍江省衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生新技術(shù)二等獎(jiǎng)，主要研究方向：腦卒中，腦外傷的康復(fù)。通訊作者：郭天龍。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.07.014

由李永庫(kù)主編《嬰幼兒發(fā)育障礙的診斷及治療》已由北京中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版。本書(shū)主要討論3歲及以下嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)、精神及語(yǔ)言發(fā)育障礙的診斷及治療，包括嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)、精神及語(yǔ)言發(fā)育的家庭促進(jìn)方法，附有詳細(xì)的神經(jīng)發(fā)育學(xué)基本手技說(shuō)明。全書(shū)約29萬(wàn)字。本刊編輯部有售。郵購(gòu)價(jià)：18元/冊(cè)，另加郵資5元，共計(jì)23元。