軟產(chǎn)道裂傷85例臨床分析

徐 英 李華萍

軟產(chǎn)道裂傷是常見的分娩并發(fā)癥，其中以宮頸裂傷和陰道、會陰裂傷為多見，嚴重者裂傷可深達陰道穹隆、子宮下段甚至盆壁。它可引起產(chǎn)后出血、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)后感染，不僅給產(chǎn)婦帶來痛苦，若處理不當甚至可危及生命。現(xiàn)對平湖市第二人民醫(yī)院2006年3月至2011年3月5年間收治的足月妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷病的85例資料進行分析，以探討其發(fā)生的相關原因及預防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2011年3月在平湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院陰道分娩的產(chǎn)婦1365例，發(fā)生Ⅱ度及以上的軟產(chǎn)道裂傷85例(6.2%)?；仡櫺苑治?5例產(chǎn)婦的臨床資料，包括產(chǎn)程情況、胎兒大小、新生兒體重、分娩方式、人工干預措施、有無生殖道炎癥等相關因素及產(chǎn)后出血、產(chǎn)道血腫、產(chǎn)道損傷感染等并發(fā)癥。專人負責錄入統(tǒng)計。

1.2 診斷標準 陰道及會陰裂傷的診斷標準參照張惜陰主編的《實用婦產(chǎn)科學》[1]及1999年Sultan提出的會陰撕裂四度新分類[2-3]。I度裂傷指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂未達肌層。Ⅱ度裂傷指裂傷已達會陰體、筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜。Ⅲ度指裂傷向下擴展，損失已累及肛門括約肌復合體。Ⅲa:<50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲb:≥50%肛門外括約肌撕裂；Ⅲc:肛門內(nèi)括約肌撕裂。Ⅳ度指裂傷累及直腸陰道隔及肛門直腸上皮。

2 結果

2.1 一般資料 本組資料中發(fā)生Ⅱ度及以上軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)婦共85例，年齡19～43歲，平均29歲；孕周37～42周；經(jīng)產(chǎn)婦18例(21.2%)，初產(chǎn)婦67例(78.8%)。自然分娩78例(91.8%)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例(3.5%)，臀位助產(chǎn)4例(4.7%)。

2.2 損傷部位及類型 宮頸裂傷19例(22.4%);其中發(fā)生于宮頸3點或9點處14例，其他分別發(fā)生于1、5、6、7點處各1例，宮頸后唇舌狀裂傷1例。陰道壁及會陰Ⅱ度及以上裂傷66例(會陰側切口延裂16例)，占77.6%；其中陰道壁裂傷≥3cm者24例，會陰Ⅱ度裂傷40例，會陰Ⅲ度裂傷2例，無會陰Ⅳ度裂傷。

2.3 損傷原因

2.3.1 軟產(chǎn)道裂傷因素 軟產(chǎn)道裂傷可能與產(chǎn)程進展、胎兒大小、分娩情況及孕婦的生殖道炎癥有關，分析結果見表1。表1中產(chǎn)程偏長是指第一產(chǎn)程在14～24h及第二產(chǎn)程在1.5～2.0h；產(chǎn)程短是指總產(chǎn)程在2～5h(包括急產(chǎn)及人為因素引起的產(chǎn)程縮短)。由表1可見，軟產(chǎn)道裂傷與產(chǎn)程的長短關系最為密切，由此引起的產(chǎn)道裂傷發(fā)生率最高，共55例，占64.7%。

表1 85例軟產(chǎn)道裂傷原因與發(fā)生率

表2 55例的產(chǎn)程與軟產(chǎn)道裂傷的關系 [例(%)]

2.3.2 產(chǎn)程與軟產(chǎn)道裂傷的關系(表2)由表2可見，第一產(chǎn)程1h～者及第二產(chǎn)程短于1/2h者產(chǎn)道裂傷發(fā)生率最高；第一產(chǎn)程8～16h及第二產(chǎn)程1～2h者產(chǎn)道裂傷發(fā)生率次之，而沒有超過產(chǎn)程警戒線及處理線者產(chǎn)道裂傷發(fā)生率最低。

2.3.3 人工干預與軟產(chǎn)道裂傷的關系(表3)由表3可見，人工破膜合并使用縮宮素(催產(chǎn)素)不當對陰道壁及會陰裂傷的影響最大，徒手擴張宮頸其宮頸裂傷發(fā)生率最高。

表3 人工干預與軟產(chǎn)道裂傷的關系 [例(%)]

2.4 軟產(chǎn)道裂傷并發(fā)癥 產(chǎn)后出血11例(12.9%)，陰道壁血腫6例(7.1%)，局部感染4例(4.7%)，開腹縫合止血1例(1.2%)。

3 討論

3.1 軟產(chǎn)道裂傷的原因 通過本組85例陰道分娩軟產(chǎn)道損傷的原因分析，可見產(chǎn)程長短、胎兒大小、人工干預、陰道助產(chǎn)、宮頸陰道炎癥及助產(chǎn)水平等因素與軟產(chǎn)道損傷有關，但主要原因為產(chǎn)程的長短及人工干預。產(chǎn)程偏長常見于初產(chǎn)婦，主要是精神過度緊張、體力消耗、宮縮乏力、胎膜早破、胎兒相對偏大、輕度頭盆不稱、胎位異常等引起。由于胎頭壓迫過久或多次陰道檢查影響靜脈回流致局部淤血，組織水腫而容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷。而產(chǎn)程偏短或急產(chǎn)常因產(chǎn)道未充分擴張或來不及接產(chǎn)而導致宮頸裂傷和/或陰道、會陰嚴重裂傷。過早干預(過早用力、過早人工破膜、人工擴張宮頸)的產(chǎn)婦中，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率明顯升高。這與吳運平[5]的調(diào)查結果相一致。如果使用縮宮素不當可導致宮縮過強、過頻；或因胎兒宮內(nèi)窘迫急行陰道助產(chǎn)術，而此時產(chǎn)道尚未充分擴張而引起軟產(chǎn)道裂傷。其他如胎兒因素常見為巨大兒，胎位為持續(xù)性枕后位或枕橫位時胎頭徑線偏大，過期妊娠者胎頭較硬不易變形，通過產(chǎn)道時均易造成軟產(chǎn)道損傷。張紅艷等[5]報道，胎兒過大造成軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率為11.2%。許雪玲[6]報道，巨大胎兒、枕后位、面先露造成軟產(chǎn)道裂傷占4.9%。本組資料中因產(chǎn)前估計巨大兒即適當放寬剖宮產(chǎn)指征，因此軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生率不高。產(chǎn)鉗術、臀位助產(chǎn)牽引過快，牽引方向或方法不當導致產(chǎn)道承受壓力過大，而使軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率較高，并發(fā)癥較多，但在本院及本地區(qū)此類病例大部分被剖宮產(chǎn)所替代，因此所占比例不高。現(xiàn)階段一個不容忽視的因素為生殖道感染，因慢性炎癥的長期刺激，組織脆、彈性差、胎頭下降壓迫及檢查操作刺激，局部組織容易紅腫、充血、糜爛裂傷，極易發(fā)生軟產(chǎn)道的損傷。有宮頸手術史的孕婦因瘢痕彈性差，不易擴張而易造成宮頸裂傷在本組資料中也占有一定比例。其他如助產(chǎn)人員未能耐心、嚴密觀察產(chǎn)程進展，助產(chǎn)手法不當亦是原因之一。

3.2 軟產(chǎn)道裂傷的處理 ①陰道上段深部裂傷。因此部血管叢豐富，局部出血多速度快，視野小，暴露較困難，裂傷不易發(fā)現(xiàn)，縫合難度也明顯增加；有效縫合止血最為關鍵，縫合一定要超過裂傷頂端，活動性出滲血處結扎或縫扎止血，若為彌漫出血，逐層縫合不留死腔則有助于止血。②宮頸裂傷。若發(fā)現(xiàn)撕傷較深、出血速度快，難以暴露損傷頂端，可能已傷及子宮下段，應果斷行開腹手術。③對產(chǎn)道裂傷嚴重，出血延伸至闊韌帶、后腹膜或形成血腫，宜立即開腹手術。④會陰Ⅱ度及以上較嚴重裂傷，應注意縫合技巧恢復局部解剖關系，注意嚴格消毒，術中無菌操作，術后應用抗生素。

3.3 軟產(chǎn)道裂傷干預措施

3.3.1 產(chǎn)前措施 加強產(chǎn)前健康及分娩常識宣傳工作，把心理咨詢、疏導及孕產(chǎn)期知識納入產(chǎn)科工作程序，幫助孕產(chǎn)婦消除恐懼、焦慮、急躁的不良心理，以最佳的心理狀態(tài)待產(chǎn)，使分娩自然正常健康地完成，積極治療生殖道炎癥。

3.3.2 產(chǎn)時措施 一是要重視產(chǎn)程進展，及時采取措施，避免產(chǎn)婦疲勞過度、粗暴擴張宮頸及過多陰道檢查。嚴格掌握縮宮素的應用指征及正確使用方法，避免宮縮過強、過頻。二是正確處理第二產(chǎn)程，指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，杜絕胎兒娩出時不恰當?shù)母共考訅杭胺乐固哼^快、過猛娩出。三是助產(chǎn)人員應提高助產(chǎn)技術，正確保護會陰。四是若發(fā)現(xiàn)會陰側切口向縱深撕裂較明顯，縫合較困難，縫合時間長，在縫合過程中傷口持續(xù)少量出滲血易被淡化，在不知不覺中已大量出血，易于疏漏，需高度警覺，分娩縫合結束后一定及時準確評估出血量。

3.3.3 產(chǎn)后措施 若發(fā)現(xiàn)外出血量與血流動力學改變不符，生命體征惡化，應注意是否有血腫形成或內(nèi)出血發(fā)生，仔細檢查軟產(chǎn)道、肛診及雙合診，進行B超檢查，盡快找出病因，以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:448-453.

[2]Sultan AH.Obstetric perineal injury and anal incontinence[J].Clin Risk，1999，5:193-196.

[3]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery[M].Guideline No 29. London:RCOG，2001:320.

[4]吳運平.影響軟產(chǎn)道損傷的多因素Logistic回歸分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，1999，12(2):168.

[5]張紅艷，時軼琴.經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大胎兒518例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(2):45-60.

[6]許雪玲.會陰裂傷243例臨床分析[J].洛陽醫(yī)專學報，2002，20(4):313-314.