基層醫(yī)院農(nóng)藥中毒的診治

趙傳巧

連云港市東?？h平明中心衛(wèi)生院，江蘇東海 222342

有機磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院較為常見的內(nèi)科急診之一，病情進展快，是目前國內(nèi)中毒死亡的首要原因[1]，采取及時有效的救治措施，對挽救患者的生命，改善預后具有非常重要的意義。本科2008年1月～2010年12月共收治有機磷農(nóng)藥中毒患者60例，其中重癥患者14例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2010年12月收治的有機磷農(nóng)藥中毒患者60例，男25例，女35例，年齡14～55歲，平均35歲。其中，42例為噴灑農(nóng)藥時中毒，18例為自殺服藥中毒。所涉農(nóng)藥有敵百蟲（1例）、樂果（10 例）、甲胺磷（2 例）、敵敵畏（47例），患者出現(xiàn)流涎、嘔吐、流汗、瞳孔縮小、腹瀉、抽搐等癥狀。其中重癥患者14例，2例死亡。

1.2 有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標準

（1）有明確的口服或接觸有機磷農(nóng)藥史；（2）呼氣、嘔吐物或體表有蒜臭味；（3）有突然出現(xiàn)的發(fā)紺、嘔吐、昏迷、流涎、出汗、瞳孔縮小、肌震顫，有的并發(fā)肺水腫、腦水腫等膽堿能神經(jīng)興奮的表現(xiàn)；（4）血膽堿酯酶活性降低[2]。

1.3 處理方法

一旦確診為農(nóng)藥中毒，應給予徹底洗胃，至胃液清而無味，足量的阿托品和膽堿酯酶復能劑，膽堿酯酶活性達60%以上時考慮停用或減量[3]，監(jiān)測膽堿酯酶。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4 觀察指標

血清膽堿酯酶活力、瞳孔直徑、阿托品化時的用量。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)以x±s表示，采用方差分析方法，組間比較應用q檢驗。

2 結果

本組60例患者，其中，輕度和中度患者均治愈，14例重度患者中，死亡2例。搶救成功率為96.7%。觀測血清膽堿酯酶活力和瞳孔直徑與中毒程度關系發(fā)現(xiàn)，膽堿酯酶活力降低，提示中毒程度加重，當血清膽堿酯酶活力小于70%且大于50%時，為輕度中毒，當血清膽堿酯酶活力小于50%且大于30%時，為中度中毒，當血清膽堿酯酶活力小于30%時，為重度中毒，與之對應，瞳孔直徑越小，則中毒程度越深，且瞳孔直徑之差重度與中度及中度與輕度之間差異明顯。中毒后及時徹底的洗胃，同時應用阿托品達阿托品化時阿托品的用量，重度與中度及中度與輕度之間也有顯著差異（表1）。

3 討論

毒性物質(zhì)進入體內(nèi)，與體液和組織相互作用，導致機體生理功能障礙，引起相應臨床癥狀稱為中毒[4]。有機磷農(nóng)藥中毒常引起誤診，主要是由于病史不詳或患者早期癥狀較輕或癥狀不典型，或者由于醫(yī)生接診時沒有給予必要的重視，未做相關的實驗室檢查，如血液膽堿酯酶的測定，常引起誤診。

表1 血清膽堿酯酶活力與瞳孔直徑的關系（s）

表1 血清膽堿酯酶活力與瞳孔直徑的關系（s）

注：與中度組比較，**P＜0.01；與輕度組比較，*P＜0.01

項目 瞳孔直徑（mm） 阿托品應用劑量（mg）輕度中毒（n=20）中度中毒（n=26）重度中毒（n=14）2.3±0.3 1.6±0.5*0.9±0.4**31.0±21.9 84.0±32.7*262.0±51.3**

一旦確定有機磷中毒，應盡早、反復、徹底洗胃，常采用左側臥位，頭低位，溫清水灌洗直至洗出液無色無味時止，洗胃要做到徹底，可反復進行。同時注意更換衣物，徹底清洗全身，減少皮膚吸收。

盡早應用膽堿酯酶復能劑，做到首次足量，使肌震顫及痙攣、肌麻痹癥狀消失，血清膽堿酯酶活力恢復至正常的50%～60%，可重復用藥，以肌注為佳[5]。

阿托品應用應早期、足量、反復、持續(xù)及快速達到阿托品化，患者確診時即可使用阿托品，需注意阿托品的用量既要迅速達阿托品化，又不要過量以免中毒[6-7]。本組病例中瞳孔直徑與中毒程度之間有直接關系，臨床可通過觀察瞳孔直徑來初步判斷中毒的程度[8]，及時開展搶救工作，為搶救工作贏得寶貴的時間。實驗研究顯示阿托品使用的量和膽堿酯酶活力有一定關聯(lián)，可作為用藥參照，達阿托品化時先減少劑量，延長間隔時間，一般至少應用1～5 d再停藥觀察。

重視有機磷中毒反跳問題，有機磷毒性越弱，反跳的可能性越大，應徹底清除殘留的毒物，早期足量應用解毒劑，不可停藥過早過快，維持水、電解質(zhì)平衡，嚴密監(jiān)測患者的病情，發(fā)現(xiàn)反跳前的先兆癥狀，及時處理。

總之，早期準確判斷病情，徹底清除毒物，早期足量使用阿托品和膽堿酯酶復能劑，注意監(jiān)測膽堿酯酶活性，預防反跳，對于基層醫(yī)院提高有機磷農(nóng)藥中毒的救治十分重要。

[1]彭渡.急診科手冊[M].北京：科學出版社，2008：512.

[2]薛辛東.兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：18.

[3]劉昌靈.基層醫(yī)院有機磷農(nóng)藥中毒搶救中阿托品化指標探討[J].中國醫(yī)藥導刊，2010，12（5）：22-24.

[3]舒海燕.早期足量解磷定治療有機磷農(nóng)藥中毒臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（20）：104-105.

[4]魏存才，宜興.急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒原因及對策[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10（4）：236-237.

[5]王志峰.有機磷農(nóng)藥中毒誤診16例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6（9）：1721-1273.

[6]王志峰，劉瑞卿.剖腹洗胃搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒的臨床分析[J].中國誤診學雜志，2005，5（14）：2659-2661.

[7]谷留范.阿托品在搶救有機磷農(nóng)藥中毒應用中的護理要點[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（20）：84-85.

[8]侯云生，楊光興，王天軼.氨基甲酸類農(nóng)藥與有機磷農(nóng)藥中毒的鑒別診斷[J].臨床誤診誤治，2005，21（2）：125.