差距模型在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中的應(yīng)用
——以北京市某城區(qū)為例

張恩宇 陳 娟

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深化，以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的基層衛(wèi)生服務(wù)體系有了長足的發(fā)展。但基層醫(yī)務(wù)人員卻長期處于低滿意度狀態(tài)，本課題組曾就基層醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度情況開展了調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理模式是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員低滿意度的重要原因。[1]

Berry等人提出的“差距模型”(GAP Model)是目前學(xué)術(shù)界比較認(rèn)可的內(nèi)部管理模型，在銀行、酒店等企業(yè)間應(yīng)用廣泛。[2-5]差距模型認(rèn)為，顧客對于服務(wù)質(zhì)量的滿意程度是企業(yè)內(nèi)部的行為所導(dǎo)致的；而企業(yè)內(nèi)部行為環(huán)環(huán)相扣，相互影響，故差距模型將服務(wù)質(zhì)量的滿意度差距(也叫期望差距)反映在服務(wù)過程中的4個差距中，通過彌合這些具體的差距達(dá)到有效提升企業(yè)管理水平的目的。

鑒于此，本研究試圖運用實證分析方法, 驗證差距模型在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部管理中應(yīng)用的可行性,以期為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員滿意度, 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展提供理論參考和實踐價值。

1 模型與假設(shè)

差距模型是以期望與實際感知的差異為基礎(chǔ)的，這與滿意度的概念極為相似，因此有理由認(rèn)為內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量可以通過員工滿意度進(jìn)行反映，而且可以按照差距模型進(jìn)行細(xì)化，即員工滿意度=感知差距+標(biāo)準(zhǔn)差距+傳遞差距+溝通差距(圖1)。

注：GAP1：感知差距；GAP2：標(biāo)準(zhǔn)差距；GAP3：傳遞差距；GAP4：溝通差距圖1 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量差距模型

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有無形性、異質(zhì)性、生產(chǎn)消費同時性、敏感性和多樣性等特點，需要對員工滿意度量表進(jìn)行改編，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的測量。本研究參考“員工滿意度量表”[6]和“SERVQUAL量表”[7]，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點，選取可靠性、發(fā)展性、接近性、有形性、移情性和適宜性共6個維度構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)差距量表(簡稱“GAP量表”)，并得到如下假設(shè)：

假設(shè)1:GAP量表可以用于測量社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，同時上述6個維度可以解釋內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量差異。

假設(shè)2:對于內(nèi)部服務(wù)，員工的期望與管理者對其期望的感知存在顯著性差異。

感知差距(GAP1)是指社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作期望不夠了解或者存在誤區(qū)。為了設(shè)計長期的內(nèi)部管理產(chǎn)品，機(jī)構(gòu)管理者必須了解是什么樣的行為導(dǎo)致了員工不滿意或滿意。了解醫(yī)務(wù)人員的期望可以幫助管理者對內(nèi)部顧客進(jìn)行細(xì)分，并據(jù)此滿足顧客期望。

標(biāo)準(zhǔn)差距(GAP2)是指社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者在管理過程中缺乏相應(yīng)的工作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。在內(nèi)部管理中，為員工提供合理穩(wěn)定的工作內(nèi)容也是一項艱巨的任務(wù)。改動既有的工作設(shè)計所引起的財務(wù)成本和心理成本都對管理者改進(jìn)工作設(shè)計形成了障礙。不同部門之間復(fù)雜的相互依賴關(guān)系也造成了管理者不愿意改變工作流程或工作設(shè)計。

傳遞差距(GAP3)是指社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者在管理過程中并未按照相關(guān)工作規(guī)范進(jìn)行管理。對于管理者來說，如果設(shè)計好的工作職責(zé)、績效考核等一些內(nèi)部產(chǎn)品不能真正的得到執(zhí)行，同樣會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿情緒。

溝通差距(GAP4)是指社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理者在進(jìn)行管理的過程中，沒有將管理意圖告知醫(yī)務(wù)人員或缺乏醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)管理者的外部溝通。建立合理的溝通和反饋機(jī)制是彌合該差距的有效手段。

2 實證檢驗

2.1 量表與樣本

2.1.1 量表的編制

本文采用問卷調(diào)查和深入訪談法收集數(shù)據(jù)，使用課題組自制的GAP量表來測量社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，包括6個維度的35個題項(表1)。

表1 GAP量表

2.1.2 調(diào)查對象

本次調(diào)查在北京市選擇了一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理方面較有特點的城區(qū)。該城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用扁平化管理模式，基層衛(wèi)生服務(wù)工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和區(qū)醫(yī)院保健科(以下簡稱“保健科”)共同承擔(dān)，并由社區(qū)衛(wèi)生管理中心(以下簡稱“社管中心”)進(jìn)行統(tǒng)一管理。之所以選擇該城區(qū)是因為這種管理方式簡化了管理層級和部門，避免了通常醫(yī)院中醫(yī)生兼職管理的問題，使得管理者和員工的角色區(qū)分更明確，便于應(yīng)用差距模型進(jìn)行分析。

我們選擇了該城區(qū)的41個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和11個保健科全部440名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)衛(wèi)生管理中心的全部30名管理人員作為問卷調(diào)查對象。由于管理人員數(shù)量較少，為保證研究的準(zhǔn)確性，筆者對管理者進(jìn)行了深入訪談來輔助分析。本次調(diào)查共發(fā)放問卷470份，回收有效問卷447份，回收率95.1%。

2.2 數(shù)據(jù)分析與解釋

本文使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.2.1 探索性因子分析

用樣本數(shù)據(jù)對測量內(nèi)部質(zhì)量的35個項目進(jìn)行KMO指數(shù)與Bartlett’s球形檢驗。結(jié)果顯示, KMO系數(shù)為0. 931, Bartlett s’球形檢驗的顯著性水平小于0. 01, 說明適合因子分析。

通過主成分因子分析方法，并對共同因子進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)處理，以特征根大于1為標(biāo)準(zhǔn)截取數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，量表中的35個項目能較好的被6個因子解釋，累計方差解釋貢獻(xiàn)率達(dá)到59.9%(表2)。

表2 正交旋轉(zhuǎn)后總方差解釋

在分析各個因子所包含的項目意義的基礎(chǔ)上,參照國內(nèi)外學(xué)者對內(nèi)部營銷構(gòu)成維度的定義, 并結(jié)合社區(qū)的實際情況, 對萃取出的6個因子依次命名為可靠性因子、發(fā)展性因子、接近性因子、有形性因子、移情性因子和適宜性因子。

2.2.2 信度檢驗

本文采用Cronbach α系數(shù)檢驗量表的信度?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.938，各因子的Cronbach α系數(shù)均大于0.8(表3)，說明量表的內(nèi)部一致性很好，量表的信度符合標(biāo)準(zhǔn)。

表3 信度分析結(jié)果

2.2.3 效度檢驗

本研究中采用的量表是以“員工滿意度量表”和“SERVQUAL量表”為基礎(chǔ)的，借鑒國內(nèi)外多個成型量表和論文觀點，并征詢了業(yè)內(nèi)專家的意見修正而成，因此本量表能夠符合內(nèi)容效度要求。

在區(qū)別效度方面，如表4所示，各維度之間的相關(guān)系數(shù)均在0.01水平以上，與表3所示的信度水平有很大差異，即各維度間具有較強(qiáng)的區(qū)分效度。

表4 各維度間的相關(guān)系數(shù)

2.2.4 回歸分析

本文以6個維度的因子得分為自變量，員工滿意度為因變量，進(jìn)行多元回歸分析。估計的多元回歸模型為：

ES=α+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+λ

式中，ES為因變量員工滿意度，X1，X2…，X6為內(nèi)部營銷的6個維度，α為常數(shù)項，β1，β2…，β6為回歸系數(shù)，λ為隨機(jī)誤差。

回歸分析的結(jié)果如表5所示，6個維度的VIF值均大于1，表明變量間不存在多重共線性問題；調(diào)整后的R2為0.26，這樣的擬合優(yōu)度對一般的實證分析也是可以接受的；F值為19.77，P值小于顯著性水平0.01，因此回歸方程成立；6個維度均通過T檢驗，說明6個維度的變化可以較好的解釋內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，即員工滿意度的變化。

表5 各維度對員工滿意度的回歸分析

由以上分析可以看出，GAP量表在測量社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量時信度和效度都很好。探究性因子分析中發(fā)現(xiàn)的6個內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的維度，通過回歸分析也驗證了其與員工滿意度的定量關(guān)系，證實了假設(shè)1。

3 差距模型分析

由于假設(shè)1得到了驗證，說明本次問卷調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)可以代表該城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而可以通過GAP模型對其機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理過程進(jìn)行分析。

3.1 感知差距

對于假設(shè)2，本文采用兩獨立樣本T檢驗來測量員工的滿意度和管理者對其滿意度的感知是否有顯著性差異。在統(tǒng)計過程中，首先進(jìn)行Levene方差齊性檢驗，以α=0.05為顯著性水平，對結(jié)果進(jìn)行取舍，得到檢驗結(jié)果如表6所示。在總滿意度方面，員工和管理者的感知并無差異，但在某些維度，尤其是硬件設(shè)施方面(有形性)，該城區(qū)的管理者尚未意識到醫(yī)務(wù)人員對于環(huán)境和設(shè)備的不滿。該感知差異可能是由于醫(yī)務(wù)人員與管理者工作內(nèi)容與辦公地點的差異，使管理者無法切身感受到社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對硬件改善的強(qiáng)烈需求。

表6 員工滿意度與管理者感知之間的T檢驗

3.2 標(biāo)準(zhǔn)差距

優(yōu)秀的工作產(chǎn)品設(shè)計必須是福利、保障、激勵、監(jiān)督等方式的完美結(jié)合，既要符合或超出內(nèi)部顧客的期望，同時也要服從組織目標(biāo)。[8]對該城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者的訪談表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的政策導(dǎo)向性很強(qiáng)，大部分管理制度是由各級衛(wèi)生行政部門逐級制定并釋義，管理層級較多，高層管理者對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)狀和需求是通過層層呈報來了解的，信息不夠直觀；而一線管理者對工作產(chǎn)品的設(shè)計空間又十分有限。因此，如何在職能范圍之內(nèi)設(shè)計出能夠滿足社區(qū)醫(yī)務(wù)人員期望的工作產(chǎn)品是一項艱巨任務(wù)。

3.3 傳遞差距

當(dāng)工作產(chǎn)品設(shè)計好后，管理者需要指導(dǎo)并幫助員工按設(shè)計要求去完成工作。本研究顯示，該城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部管理中不存在傳遞差距，82.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)政策在其實際工作中的落實情況；其中對政策落實存在不滿的醫(yī)務(wù)人員的主要問題集中在人員配置數(shù)量方面。根據(jù)相關(guān)文件，該城區(qū)每個社區(qū)衛(wèi)生站的核定編制數(shù)為7人，實際編制數(shù)一般為4～5人，相當(dāng)一部分社區(qū)衛(wèi)生站存在空編現(xiàn)象。

3.4 溝通差距

溝通是管理者和醫(yī)務(wù)人員交流工作目標(biāo)、反饋問題的重要手段，內(nèi)部溝通產(chǎn)生的誤差會直接而迅速的表現(xiàn)到對患者服務(wù)的過程中。本研究顯示，該城區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于雙向溝通機(jī)制基本滿意，但在工作安排及解釋方面，社區(qū)衛(wèi)生管理中心的工作尚存在不足。在工作安排及解釋方面，55.6%的醫(yī)務(wù)人員表示滿意，17.7%的醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生管理中心表示不滿；在問題反饋方面，83.8%的醫(yī)務(wù)人員表示滿意。

4 討論

4.1 差距模型在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中的應(yīng)用條件

差距模型是一種企業(yè)管理領(lǐng)域的成熟模型，被廣泛應(yīng)用于酒店、旅游、銀行等多個行業(yè)。在利用差距模型分析社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理時，首先要對機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測量，這就需要考慮到量表的適用性問題。一般采用的SERVQUAL量表或其他量表應(yīng)將差距分析的研究范圍控制在5～10個維度之間，以降低模型的復(fù)雜程度。

本研究中的GAP量表，經(jīng)驗證是可以用于測量社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量的，上述模型分析的結(jié)果也說明了差距模型確實能反映社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中存在的問題。但由于不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生政策不盡相同，因此，在使用該量表時，必須借助定性分析方法，對當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生政策和醫(yī)務(wù)人員需求進(jìn)行系統(tǒng)而全面的研究，這是運用差距模型對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行研究的前提條件。

4.2 差距模型應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的優(yōu)勢

隨著基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要性逐漸凸顯，如何科學(xué)評價社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理質(zhì)量成為了學(xué)術(shù)研究的重要課題。目前，針對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的研究大多以醫(yī)務(wù)人員工作滿意度為評價指標(biāo)，而滿意度研究的主要作用應(yīng)是描述基層醫(yī)務(wù)人員的工作狀態(tài)，對于機(jī)構(gòu)管理問題的分析大多比較具體。而我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以行政管理為主，具備“瘦高”的特點，即縱向管理層級較多，橫向職能部門較少。因此政策建議越具體，管理部門越難以推行；相反，如能將管理中存在的問題，分解成多個節(jié)點，形成模型體系，應(yīng)更具備可推廣性。

差距模型可以認(rèn)為是工作滿意度的一種延伸，將滿意度(期望差距)依照管理過程細(xì)化為4種差距，既突出了管理環(huán)節(jié)之間的連貫性，也有助于實現(xiàn)權(quán)責(zé)分明。[9]將差距模型應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中，使本單位的管理者、社區(qū)衛(wèi)生管理中心、衛(wèi)生局、疾控中心都被視為一個獨立的服務(wù)單位，在各個管理環(huán)節(jié)中提供管理服務(wù)。通過收集機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)，就可以對各管理部門的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測評，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)是哪個部門的哪個環(huán)節(jié)存在差距，便于各級管理者及時修正管理策略。

5 建議

5.1 注重醫(yī)務(wù)人員待遇和工作量的比例關(guān)系

待遇是影響員工工作滿意度和忠誠度的重要因素，但是我們不能盲目夸大它的激勵作用。近幾年來，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的低收入狀態(tài)一直被視為造成社區(qū)人才流失的重要因素。為了提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入，國家在不斷增加財政支持的同時，也在逐漸探索新型激勵機(jī)制。在這些保障措施的背后，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入有了一定程度的提高，但他們的工作滿意度水平提高的卻并不明顯。同時，從上文的分析中，我們也沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對收入待遇的不滿。鑒于此，本研究認(rèn)為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不滿意的不是單純的收入水平，而是當(dāng)前的收入分配制度。社區(qū)管理人員應(yīng)該充分肯定醫(yī)務(wù)人員在工作中付出的努力和心血，在正常的福利保障之外，增加獎勵的成分，可以采取“以獎代補(bǔ)”的形式體現(xiàn)多勞多得。特別是在醫(yī)務(wù)人員付出較多額外工作和努力的時候，要給予物質(zhì)或是精神上的補(bǔ)償和嘉獎。

5.2 注重醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境和設(shè)施的改善

本研究發(fā)現(xiàn)，該城區(qū)大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都是由老舊四合院或者社區(qū)活動中心改建，辦公家具也都十分陳舊。多名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員反映，曾有患者被破損的辦公桌劃傷而引起糾紛。醫(yī)療服務(wù)不同于其他服務(wù)，其顧客因疾病而處于煩躁狀態(tài)，微小的矛盾會被迅速放大。從醫(yī)務(wù)人員的角度看，工作環(huán)境影響到正常工作的進(jìn)行，通過工作環(huán)境的改善可以體現(xiàn)管理者對醫(yī)務(wù)人員的重視與人性化關(guān)懷，激發(fā)他們對工作的熱愛。從某種意義上說，這種情感上的傳遞是可以直接在工作中轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的。

5.3 發(fā)揮一線社區(qū)衛(wèi)生管理者的紐帶作用

進(jìn)行內(nèi)部管理要求社區(qū)管理者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通及時、準(zhǔn)確。社區(qū)衛(wèi)生管理部門的一線管理者是溝通醫(yī)務(wù)人員與上級行政部門的重要紐帶。他們與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員接觸最為頻繁，管理者與員工的矛盾相對集中，正確的溝通方式極為重要。一線管理者應(yīng)在上級部門的宏觀管理下, 把社區(qū)內(nèi)部的上下流程及崗位之間的業(yè)務(wù)關(guān)系由原來的單純行政機(jī)制轉(zhuǎn)變成平等的合作關(guān)系和服務(wù)關(guān)系，做好計劃安排和行政指令的解釋工作，避免社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在工作中出現(xiàn)誤解。同時，建立橫向和縱向渠道，鼓勵科室間互相了解各自的業(yè)務(wù)知識與業(yè)務(wù)流程，以做好業(yè)務(wù)銜接工作。定期走訪社區(qū)，了解醫(yī)務(wù)人員的工作情況，為今后管理工作的改進(jìn)提供思路。

參 考 文 獻(xiàn)

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