專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄的意義與挑戰(zhàn)

邵 蓉 顏建周

中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心 江蘇南京 211198

我國(guó)政府在1979年首次制定了基本藥物目錄，但是在1979—2008年間只對(duì)基本藥物目標(biāo)修訂了4版，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織每3年調(diào)整一次基本藥物目錄的頻率。[1]基本藥物目錄在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持不變使得專利藥品缺乏市場(chǎng)前景，更多的藥廠選擇生產(chǎn)非專利藥物甚至重復(fù)生產(chǎn)，造成嚴(yán)重的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源浪費(fèi)。2009年8月18日我國(guó)公布了基層版基本藥物目錄，并且在《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》中明確指出，國(guó)家基本藥物目錄在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上每3年調(diào)整一次。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2011年全國(guó)衛(wèi)生工作報(bào)告中更是強(qiáng)調(diào)：“抓緊研究調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄(基層部分)，更好地適應(yīng)群眾用藥需求。在此基礎(chǔ)上，適時(shí)啟動(dòng)供各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的完整版基本藥物目錄制定工作”。

可以看出國(guó)家的政策在基本藥物問(wèn)題上為醫(yī)藥企業(yè)打開(kāi)了一個(gè)新的通道，為專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄提供了必要的政策支持。雖然當(dāng)前在國(guó)家基本藥物目錄和各省的增補(bǔ)目錄中也有“血栓通凍干粉”和“雙金連合劑”等專利藥品，但所占的比例畢竟有限。要想使得專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄變?yōu)槌B(tài)，成為我國(guó)基本藥物目錄動(dòng)態(tài)管理的一部分還有很多問(wèn)題需要解決，其中最突出的就是政府財(cái)政和醫(yī)藥基金的承受能力以及如何設(shè)計(jì)科學(xué)的基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

1 專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄的積極意義

1.1 促進(jìn)基本藥物目錄更新，提高整體用藥層次

隨著我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和醫(yī)療保障水平的不斷提高，疾病譜的變化以及已有藥物耐藥性等問(wèn)題都客觀上決定了基本藥物目錄中的藥物有賴于永續(xù)性的新藥補(bǔ)充。沒(méi)有新藥被適時(shí)地、永續(xù)性地研發(fā)成功，勢(shì)必從根本上降低基本藥物的可選擇范圍，基本藥物目錄就不能適時(shí)地得到補(bǔ)充和更新，基本藥物制度應(yīng)有的作用就難以發(fā)揮。

與此同時(shí)，世界衛(wèi)生組織將基本藥物定義為“那些滿足大多數(shù)人口在醫(yī)療保健方面需求并且在任何時(shí)候都有充足數(shù)量和合適劑型的藥品”[2]。在我國(guó)，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。這兩個(gè)概念雖然在表達(dá)方式上面有所差異，但是其保障公眾公平獲得藥品的精神是一致的。其中，基本藥物的“基本”是指滿足基本醫(yī)療需求，而并非藥品本身應(yīng)當(dāng)是基礎(chǔ)的、廉價(jià)的。如果某專利藥品在其治療領(lǐng)域內(nèi)具有顯著治療優(yōu)勢(shì)，可替代性較差，甚至可以彌補(bǔ)臨床用藥空白的話，該類藥品就應(yīng)當(dāng)被視為滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求所必須的藥品。僅僅因?yàn)槠鋵＠幤返纳矸菥蛯⑵渑懦诨舅幬锓懂犚酝獾淖龇ㄊ遣磺‘?dāng)?shù)?，也?huì)使得人民群眾的整體用藥層次處于較低的水平，與我國(guó)不斷提高人民醫(yī)療衛(wèi)生水平的大趨勢(shì)不相符合。

1.2 提高藥品可及性，保障患者藥品獲得權(quán)

2009年11月30日，人力資源與社會(huì)保障部發(fā)布了2009年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，將《國(guó)家基本藥物目錄》中的治療性藥品全部納入目錄的甲類部分，按照規(guī)定，甲類目錄的藥品參保人員不設(shè)個(gè)人自付比例且各地不得進(jìn)行調(diào)整。這一優(yōu)惠政策保證了在同等價(jià)格水平下，患者使用國(guó)家基本藥物的花費(fèi)將顯著低于非基本藥物。如果能夠讓那些用以滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的專利藥品持續(xù)以動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的方式進(jìn)入基本藥物目錄，將避免出現(xiàn)患者因?yàn)闊o(wú)法獲得較高的報(bào)銷比例而被高價(jià)的專利藥拒之門(mén)外的現(xiàn)象。

以乙肝的治療為例，我國(guó)目前乙肝病毒攜帶者超過(guò)1.2億人，幾乎占了全國(guó)人口的1/10，發(fā)病人數(shù)超過(guò)3 000萬(wàn)人，乙肝治療藥物的需求非常巨大。但是在抗乙肝病毒藥物拉米夫定的專利到期以前，其市場(chǎng)零售價(jià)為16元/片，一年用藥花費(fèi)約為5 800元。拉米夫定2004年在我國(guó)的銷售額為10億元，相當(dāng)于當(dāng)年有17.2萬(wàn)人在服用該藥，與3 000萬(wàn)的發(fā)病人數(shù)相比，這一用藥人數(shù)是非常少的。[3]這一局面使得患者在面對(duì)高價(jià)的專利藥時(shí)沒(méi)有太多的話語(yǔ)權(quán)，較高的價(jià)格以及較低的報(bào)銷比例使得大多數(shù)低收入的乙肝患者望而卻步，在事實(shí)上限制了公眾公平獲得藥品的權(quán)利。

2 專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄面臨的挑戰(zhàn)

2.1 政府財(cái)政和醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?/h3>

世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)總結(jié)過(guò)影響公眾獲得藥品的四個(gè)因素分別為：藥品的合理選擇與使用、可以承受的價(jià)格、持續(xù)的資金支持、可靠的藥品供應(yīng)體系。在發(fā)展中國(guó)家，價(jià)格因素是藥品可及性的一個(gè)非常關(guān)鍵的因素[4]。

我國(guó)一直非常重視保障社會(huì)公眾的藥品獲得權(quán)，在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中再次明確政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物零差率銷售。由于取消藥品加成后的差額由政府財(cái)政補(bǔ)償，而我國(guó)財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個(gè)財(cái)政支出的比重僅為5%左右[5]，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家10%的水平，如果不斷有專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄勢(shì)必會(huì)增加政府財(cái)政的壓力。以羅氏制藥的抗腫瘤藥物美羅華為例，該藥的單價(jià)高達(dá)3 826元/支，2010年全球銷售金額為68.21億美元，如此高的費(fèi)用水平顯然是政府進(jìn)行基本藥物目錄調(diào)整時(shí)無(wú)法回避的問(wèn)題。另一方面，由于基本藥物的醫(yī)保報(bào)銷政策優(yōu)于非基本藥物，如果不解決高藥價(jià)問(wèn)題，專利藥品源源不斷地進(jìn)入基本藥物目錄同時(shí)也將是對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ目简?yàn)。

在這種大背景下，我國(guó)在遴選基本藥物的過(guò)程中更加注重的是支付能力，在確保藥品安全性、有效性的前提下，更加側(cè)重經(jīng)濟(jì)性，能夠被列入基本藥物目錄的大多數(shù)是價(jià)格較為低廉的藥品，專利藥品所占的比例一直較低。

2.2 藥品專利的時(shí)效性

大多數(shù)國(guó)家在專利保護(hù)政策中均采用先申請(qǐng)制，制藥企業(yè)為了能夠保護(hù)自身的創(chuàng)新成果，通常在藥物滿足基本的專利申請(qǐng)條件時(shí)即提出專利申請(qǐng)。而此時(shí)，藥品的研發(fā)仍然處于新化合物單體的篩選階段，離藥品最終被批準(zhǔn)上市還有很長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)的發(fā)明專利期限為自申請(qǐng)之日起的20年，考慮到漫長(zhǎng)的藥品審批環(huán)節(jié)，新藥批準(zhǔn)上市后真正獨(dú)占市場(chǎng)的時(shí)間可能已不足10年[6]。因此，時(shí)間對(duì)于專利藥品的生產(chǎn)企業(yè)是非常寶貴的。根據(jù)目前基本藥物目錄原則上每3年調(diào)整一次的政策規(guī)定，即使市場(chǎng)中出現(xiàn)了一種可以填補(bǔ)治療領(lǐng)域空白、提高藥品可及性的專利藥品，也必須等待3年的時(shí)間才能夠參加基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的遴選。如果在這一過(guò)程中出現(xiàn)任何意外因素，導(dǎo)致該藥品無(wú)法進(jìn)入基本藥物目錄，制藥企業(yè)將不得不再等待3年。很可能藥品的專利期在這一等待過(guò)程中就已經(jīng)到期。這種結(jié)局一方面降低了專利藥品進(jìn)入基本藥物的可能性以及制藥企業(yè)的積極性，另一方面也影響了該藥品的可及性。

3 專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄的政策建議

3.1 以“市場(chǎng)”換“價(jià)格”，降低專利藥品價(jià)格

針對(duì)專利藥品進(jìn)入目錄會(huì)增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂，建議形成以“市場(chǎng)”換“價(jià)格”的藥品價(jià)格談判機(jī)制。這種做法在國(guó)際已經(jīng)有很多先例，并且被證明是可行的。1998年巴西聯(lián)邦政府就通過(guò)成立“購(gòu)買基金”的形式，花費(fèi)約2.3億美金用來(lái)購(gòu)買艾滋病藥物[7]，實(shí)現(xiàn)了大幅度降低采購(gòu)藥品的價(jià)格目標(biāo)。在2012年美國(guó)的北卡羅萊納州健康計(jì)劃中，健康保險(xiǎn)優(yōu)先藥品目錄中藥品的價(jià)格就顯著低于藥品的零售價(jià)格，以抗抑郁用藥為例(表1)，相關(guān)藥品的價(jià)格僅為零售價(jià)格的1/3甚至是1/4。[8]

表1 美國(guó)北卡羅萊納州健康計(jì)劃中優(yōu)先藥品目錄內(nèi)藥品價(jià)格和零售價(jià)格表

就我國(guó)而言，可以針對(duì)那些臨床療效確切，能夠填補(bǔ)治療領(lǐng)域空白的具有重大創(chuàng)新價(jià)值的藥品由國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)協(xié)調(diào)組織衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部以及人力資源和社會(huì)保障部的專家成立專門(mén)的基本藥物價(jià)格談判工作組。就藥品價(jià)格問(wèn)題與專利藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判，以廣闊的市場(chǎng)份額來(lái)吸引專利權(quán)人并通過(guò)平等協(xié)商來(lái)降低藥品的價(jià)格。將專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄所增加的財(cái)政負(fù)擔(dān)降到政府可接受的范圍以內(nèi)。當(dāng)然，在這種情況下我國(guó)政府應(yīng)當(dāng)在爭(zhēng)取優(yōu)惠價(jià)格的同時(shí)確保藥品在國(guó)內(nèi)消費(fèi)，以免發(fā)生專利藥品在國(guó)際間的“平行進(jìn)口”問(wèn)題，挫傷專利權(quán)人的積極性。

3.2 以“市場(chǎng)”換“研發(fā)”，鼓勵(lì)私營(yíng)資本參與新藥研發(fā)

在政府開(kāi)展專利藥品價(jià)格談判的同時(shí)還可以通過(guò)基本藥物目錄這一天然的市場(chǎng)平臺(tái)為未來(lái)的藥品保證銷售市場(chǎng)，以此鼓勵(lì)私營(yíng)資本參與到新藥的研發(fā)中來(lái)。我國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，其市場(chǎng)潛力對(duì)于任何一個(gè)優(yōu)秀的制藥公司而言都是無(wú)比巨大的。以中恒集團(tuán)治療心腦血管疾病的專利藥血栓通為例，該品種作為基本藥物目錄中兩個(gè)獨(dú)家品種的中藥注射劑之一進(jìn)入基本藥物目錄以后銷量直線上升。

在國(guó)際上這種方法已經(jīng)被建議用于吸引私營(yíng)資本參與到瘧疾、艾滋病和肺結(jié)核的疫苗研究中。一個(gè)成功的例子就是通過(guò)孤兒藥品法規(guī)提供激勵(lì)措施以帶動(dòng)治療罕見(jiàn)疾病的藥品的發(fā)展。美國(guó)孤兒藥品法案的實(shí)施促成10個(gè)治療熱帶疾病的新分子單體的產(chǎn)生，一項(xiàng)對(duì)1 233種1975—1997年上市的新藥的評(píng)估顯示其中只有13種是專利被批準(zhǔn)用于治療熱帶疾病的，而孤兒藥品法案促成的10個(gè)新分子單體中有6個(gè)產(chǎn)品被列入這13個(gè)產(chǎn)品中，占了總數(shù)的46.2%。[9]1983—1997年間在該法案的激勵(lì)下，私營(yíng)資本總共參與開(kāi)發(fā)出了152個(gè)新的單體，有效地達(dá)到了激勵(lì)藥品研發(fā)的目的。

3.3 設(shè)計(jì)科學(xué)的基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

針對(duì)現(xiàn)行基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則不利于專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄的擔(dān)憂，建議采用差異化調(diào)整的理念設(shè)計(jì)科學(xué)的基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，區(qū)別對(duì)待專利藥品進(jìn)入目錄和常規(guī)藥品進(jìn)入目錄的調(diào)整周期，為創(chuàng)新程度較高的專利藥品開(kāi)通進(jìn)入目錄的“臨時(shí)窗口”。

在基本藥物目錄的常規(guī)調(diào)整過(guò)程中，每三年對(duì)目錄進(jìn)行一次調(diào)整，在保持藥品品種數(shù)量基本穩(wěn)定的同時(shí)，對(duì)目錄中5%～10%的藥品進(jìn)行替換。采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法遴選出更加安全、有效的藥品，提高目錄中收載基本藥物的質(zhì)量。

如果在三年的調(diào)整期間內(nèi)，市場(chǎng)中出現(xiàn)可以彌補(bǔ)治療領(lǐng)域空白、保證藥品可及性的專利藥品上市，可以根據(jù)專利權(quán)人的申請(qǐng)，每1年或6個(gè)月為滿足要求的專利藥品開(kāi)啟一次“臨時(shí)窗口”。以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和專利藥品價(jià)格談判的結(jié)果為依據(jù)，決定是否同意該專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄。

4 結(jié)語(yǔ)

德國(guó)法學(xué)家耶林在表達(dá)其社會(huì)法學(xué)觀點(diǎn)時(shí)提出：“法律的目的是社會(huì)利益，法律是人類有意識(shí)地創(chuàng)造的以達(dá)到一定目的即社會(huì)利益的手段”。[10]基本藥物制度的內(nèi)在精神應(yīng)當(dāng)是保障人權(quán)，提高社會(huì)公眾對(duì)于基本藥物的可及性，不應(yīng)當(dāng)將基本藥物等同于基礎(chǔ)的、廉價(jià)的藥物。為了提高藥物的可及性，同時(shí)又能使政府醫(yī)療衛(wèi)生支出處于可承受的范圍以內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由政府出臺(tái)“市場(chǎng)”換“價(jià)格”，“市場(chǎng)”換“研發(fā)”等政策鼓勵(lì)新藥研發(fā)，降低專利藥品價(jià)格。同時(shí)通過(guò)設(shè)計(jì)科學(xué)的基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提高專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄的積極性。使得專利藥品進(jìn)入基本藥物目錄變?yōu)橐环N常態(tài)，成為我國(guó)基本藥物目錄動(dòng)態(tài)管理的一部分。

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