TCT、陰道鏡在宮頸病變篩查中的應(yīng)用

姚瑾

(沈陽市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110023)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤[1]，并且宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)發(fā)病的年輕化趨勢日益受到關(guān)注，因此，防治宮頸癌已成為全世界研究的熱點。由于宮頸癌的形成是由CIN 開始的一個緩慢演變過程， 即宮頸上皮非典型增生(輕、中、重)→宮頸原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌的一系列病理變化， 浸潤癌與非典型增生年齡組相差10～15年，為宮頸病變的早期診斷和治療提供了良好的時機，因此宮頸癌是一種可預防的疾病，關(guān)鍵是進行篩查，及時發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期宮頸癌[2]，同時宮頸癌也存在一個較長的可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，早期診斷、早期治療尤為重要，因此，積極開展對宮頸癌的防治工作，尤其是對癌前病變的篩查及確診意義重大。目前，有條件的醫(yī)療單位采取細胞學—陰道鏡—組織學三步階梯程序進行篩查，最后以病理組織學為金標準進行確診。本研究采用液基薄層細胞檢查(liguid-based cytology technology,TCT)聯(lián)合陰道鏡，最后以陰道鏡檢查定位活檢做出病理診斷，從而對宮頸病變進行早期篩查和診斷方法給予評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年6月至2011年6月在我院婦科門診就診的已婚婦女(自愿參加本研究)1 000例?；颊咝蠺CT檢查，年齡18～65歲(平均年齡為35歲)。

1.2 TCT

1.2.1 方法 取樣前24 h陰道不上藥、不沖洗、無性生活，用窺陰器暴露宮頸后，拭去陰道及宮頸表面的分泌物，采用特制的宮頸刷伸入宮頸管內(nèi)，沿同一方向旋轉(zhuǎn)五周，收集宮頸及宮頸管的脫落細胞，把宮頸刷放入盛有Thinprep保存液的小瓶中漂洗。應(yīng)用液基薄層全自動制片機進行制片，95%酒精固定，人工巴氏染色，應(yīng)用OLYMPUS Bx41高清晰成像顯微鏡(日本奧林巴斯)進行觀察。

1.2.2 診斷標準 采用TBS主要分類法[3]：正常范圍意義不明的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significamce,ASCUS)；腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細胞(atypical glandular cell of undetermined significance,AGUS)；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(lowg-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL-CINⅠ)；高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL-CINⅡ，CINⅢ)；宮頸癌(cervical carcinoma，CC)，細胞學檢查異常(陽性)標準包括ASCUS及以上病變。TBS報告系統(tǒng)將癌前病變分為兩級，即LSIL和HSIL，使宮頸細胞學診斷上皮細胞異常分類更加簡單、明確。TBS以明確、恰當?shù)姆绞奖磉_細胞學判讀的結(jié)果，便于與臨床醫(yī)師的交流與溝通[4]。

1.3 陰道鏡檢查

1.3.1 試劑及設(shè)備 主要試劑為3%冰醋酸、復方碘液。通過10～40倍放大作用的光學陰道鏡，對圖片進行采集、分析、保存等。

1.3.2 術(shù)前準備 檢查前24 h禁止陰道操作及性生活。

1.3.3 檢查方法 凡TCT檢查異常及陰性但臨床可疑者均行陰道鏡檢查。宮頸暴露后用棉球拭去表面的分泌物，觀察其有無贅生物、糜爛、白斑、出血等，并觀察其病變的表面形態(tài)、光澤、邊界等，用濾光鏡查看血管的走形，用3%冰醋酸做醋酸實驗，30～60 s后觀察，采集圖像，進行碘染色，再采集圖像，進行保存、分析。在異常陰道鏡圖像所示病變部位活檢，未見異常圖像的常規(guī)在3，6，9，12點活檢，用10%甲醛固定。同時對進行陰道鏡檢查的志愿者進行宮頸管勺刮，對刮出組織進行10%甲醛固定。

1.4 病理組織學檢查 病理診斷：正?；蜓装Y，CIN分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或CC浸潤癌。組織學陽性診斷包括CINⅠ及以上。以病理診斷為金標準。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗，以檢出率、漏診率，來評價細胞學、陰道鏡和病理學在宮頸病變中的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 TCT陽性篩查結(jié)果 正常931例，炎癥31例，陽性38例，陽性檢出率為3.80%，其中ASCUS 26例，陽性檢出率為2.60%；LSIL 8例，陽性檢出率為0.80%；HSIL 3例，陽性檢出率為0.30%；CC 1例，陽性檢出率為0.10%(表1)。

2.2 TCT檢查結(jié)果與病理結(jié)果對比 陰道鏡結(jié)果顯示，LSIL檢出率為8/14(57.14%)，LSIL漏診率為6/14(42.86%);HSIL檢出率為3/7(42.86%)，HSIL漏診率為4/7(57.14%)，CC檢出率為1/2(50%)，CC漏診率為1/2(50%)。

2.3 陰道鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果對比 結(jié)果顯示，LSIL檢出率為13/14(92.86%)，LSIL漏診率為1/14(7.14%);HSIL檢出率為6/7(85.71%)，HSIL漏診率為1/7(14.29%)；CC檢出率為2/2(100%)，CC漏診率為0。

表1 TCT診斷、陰道鏡擬診斷及病理學診斷結(jié)果(例)

注： LSIL=CINⅠ，HSIL=CINⅡ或CINⅢ；TCT與陰道鏡比較P<0.05

3 討論

3.1 TCT在宮頸細胞學中的應(yīng)用 TCT細胞學檢查是宮頸病變的有效篩查方法，是近年宮頸細胞學上的新技術(shù)，TCT對宮頸損傷小，具有無創(chuàng)性，適合在婦女病普查及婦科門診中使用。由于TCT有較高的檢出率、準確率以及標本滿意率、較低的假陰性、假陽性獲得美國病理學會推薦代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏法[5]。通過可以深入宮頸管內(nèi)獲取脫落細胞，取出后立即進入細胞保存液中，避免了在涂片過程中部分細胞易隨載片丟失和細胞過度干燥過程的假象，而且標本經(jīng)Thinprep2000系統(tǒng)程序做處理使粘液、血液、炎細胞、上皮細胞分離制成薄層涂片，在薄片中的異常細胞易于辨認。TCT具有簡便易行、經(jīng)濟有效、多次重復的特點，使患者的依從性大大提高，是門診患者作宮頸病變篩查的首選。TCT在篩查中也存在一定的漏診率，其原因可能與宮頸肥大取樣時未能刷到病灶處或病灶局限等有關(guān)。

3.2 陰道鏡在宮頸疾病中的應(yīng)用 陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的一種內(nèi)鏡，目前已成為婦科宮頸防癌的常用手段。陰道鏡檢查的目的是從視覺和組織學上確定宮頸和下生殖道的狀況， 全面觀察鱗狀細胞交界處和移行帶，評定其病變， 確定并取活體組織，做出組織學診斷， 為進一步處理提供依據(jù)[6]。陰道鏡下宮頸活檢是目前診斷宮頸病變的可靠方法，由于檢查為非入侵性，通過放大系統(tǒng)直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)學變化，動態(tài)觀察以評估病變的發(fā)生和發(fā)展[7]，又可在異常圖像區(qū)定點活檢，使病理學診斷的陽性和準確率大大提高，陰道鏡漏診與病灶的大小和部分有關(guān)。對于TCT陽性而陰道鏡未發(fā)現(xiàn)異常者，行宮頸多點活檢及宮頸管勺刮術(shù)以提高CIN陽性診斷率。陰道鏡下取組織進行病理檢查是有創(chuàng)、復雜的，故不是臨床上首選的宮頸病變常規(guī)篩查方法。

3.3 TCT和陰道鏡在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用 本研究表明，TCT檢查是細胞學檢查，不能作為宮頸病變的診斷標準，而且由于TCT存在一定的假陰性及假陽性，故在宮頸疾病的篩查中單一使用TCT來判斷是否癌變或CIN的存在是不可靠的。由于陰道鏡無痛苦、操作方便、可重復檢查，并且可以保存臨床資料用于隨機對照，具有廣泛的應(yīng)用價值，但其看不到宮頸管內(nèi)的病變，使其臨床推廣受到一定的限制。TCT與陰道鏡檢查是互補的2種篩查方法，前者為實驗室診斷， 通過宮頸脫落細胞的形態(tài)學觀察以評估病變，后者是臨床診斷， 直接觀察宮頸表面血管和形態(tài)以評估病變，指導宮頸活檢[8]。對宮頸TCT細胞學檢查為陽性，陰道鏡檢查能更仔細地觀察宮頸病變的情況，特別是當宮頸陰道部未能發(fā)現(xiàn)明顯病變時，還可指導臨床醫(yī)師積極尋找病灶，行宮頸管診刮，使陽性檢出率、準確率進一步提高，對宮頸TCT細胞學檢查為陰性，但臨床檢查可疑的病例，陰道鏡可提供可靠的活檢部位，提高宮頸病變早期診斷的準確率，補充宮頸TCT檢查的不足，降低漏診率、誤診率。

參考文獻：

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