269例結直腸微小息肉內鏡、病理特點和處理方式分析

孟欣穎* 曲海霞 周長宏

青島市市立醫(yī)院東院區(qū)消化內科1（266071） 干保二科2

結直腸微小息肉（diminutive polyps,DP）系指直徑≤5 mm的結直腸息肉[1]。隨著結腸鏡的廣泛應用及其技術進展，越來越多的結直腸DP被發(fā)現，但關于其內鏡下處理方式的報道尚少。本研究通過分析青島市市立醫(yī)院269例結直腸DP病例的內鏡、病理特點和處理方式，以期為結直腸DP的臨床診治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

收集2010年1月～2011年4月青島市市立醫(yī)院結腸鏡檢查病例的臨床資料，納入其中發(fā)現結直腸息肉并符合DP標準者。排除標準：①合并結直腸惡性腫瘤；②合并較大息肉（≥6 mm）；③診斷為結直腸息肉?。虎芪茨芡瓿扇Y腸檢查；⑤腸道準備質量差，影響?zhàn)つび^察；⑥多發(fā)息肉，數目未能詳細記錄。

二、結腸鏡檢查

主要儀器設備包括Olympus CF-240I電子結腸鏡、Olympus FB-24U-1活檢鉗、Olympus FD-1U-1熱活檢鉗、Olympus SD-6U-1電圈套器、Olympus PSD-20高頻電發(fā)生器。記錄初次發(fā)現的DP的部位、大?。ㄒ曰顧z鉗張開口徑估計）、形態(tài)（山田分型）、數目以及內鏡下處理方式?；顧z標本送病理檢查。

三、研究方法

回顧性分析入選病例結直腸DP的內鏡特點、病理性質和處理方式。

四、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，組間計數資料的比較采用行×列表χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、結直腸DP病例檢出率

相應時間段內共3864例患者接受結腸鏡檢查，其中1233例檢出結直腸息肉，269例符合DP病例納入標準，占同期結腸鏡檢查例數的7.0%，占同期息肉檢出例數的21.8%。入選病例男157例，女112例，年齡17～82歲，平均（57.3±11.3）歲，共檢出 DP 402 枚。

二、結直腸DP的內鏡特點

1.部位：依次為直腸、乙狀結腸174枚（43.3%），升結腸75枚（18.7%），橫結腸 72枚（17.9%），降結腸 55枚（13.7%），回盲部26枚（6.5%）。

2.大?。褐睆健? mm 161枚（40.0%），直徑>3 mm 241枚（60.0%）。

3.形態(tài)：依次為山田Ⅰ型215枚（53.5%），Ⅱ型169枚（42.0%），Ⅲ型 18 枚（4.5%），無山田Ⅳ型 DP。

4.數目：單發(fā) 180 例（66.9%）；多發(fā) 89 例（33.1%），共222枚，其中2枚 61例，3枚18例，≥4枚 10例。

三、結直腸DP的病理性質及其與內鏡特點的關系

單發(fā)和多發(fā)DP病例均以送檢1～2塊活檢標本為主，送檢3塊或以上者均為多發(fā)病例。共305枚DP送病理檢查，病理性質以腺瘤性息肉為主（153枚，50.2%），其中管狀腺瘤151枚，管狀絨毛狀腺瘤2枚，無符合進展期腺瘤（絨毛結構>20%，或伴重度異型增生或癌變）標準者；炎性息肉145枚（47.5%）；增生性息肉7枚（2.3%）。>3 mm的DP為腺瘤性息肉的可能性較大，≤3 mm者多為非腫瘤性（見表1）。

四、結直腸DP的內鏡下處理方式及其與內鏡特點的關系

對于初次發(fā)現的DP，內鏡下處理方式以活檢鉗鉗除為主（269枚，66.9%），其余分別為熱活檢鉗鉗除19枚（4.7%），高頻電凝切除24枚（6.0%），未予處理90枚（22.4%）。>3 mm、山田Ⅱ+Ⅲ型和多發(fā)DP采用熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性較≤3 mm、山田Ⅰ型和單發(fā)DP更大；未予處理的DP 多源自多發(fā)病例（74枚，82.2%）（見表 1）。

討 論

目前全結腸鏡檢查已成為診斷結直腸疾病的主要手段。根據息肉大小分類，結腸鏡檢查發(fā)現的結直腸息肉以直徑≤5 mm的DP最為常見[2～7]。本研究納入結直腸DP病例269例，占同期結腸鏡檢查例數的7.0%，占同期息肉檢出例數的21.8%，共檢出DP 402枚。本組結直腸DP主要分布于直腸、乙狀結腸（43.3%），其后依次為升結腸（18.7%）、橫結腸（17.9%）、降結腸（13.7%）和回盲部（6.5%），與國內文獻報道基本相符[7,8]。本組DP直徑多為>3 mm（60.0%），形態(tài)多為山田Ⅰ型（53.5%）和Ⅱ型（42.0%），單發(fā)病例多于多發(fā)病例（66.9% 對 33.1%）。

腺瘤-癌序列是公認的結直腸癌發(fā)病模式之一。研究[2]顯示與6～10 mm和>10 mm的腺瘤相比，≤5 mm的腺瘤發(fā)生惡性轉化的風險明顯降低，因此臨床上對DP的關注相對較少。本研究送病理檢查的DP中50.2%為腺瘤性息肉，與其他文獻報道相近（40.7%～69.0%）[1,3～9]，其中絕大多數為管狀腺瘤，2例管狀絨毛狀腺瘤亦以管狀結構為主，未發(fā)現進展期腺瘤；47.5%為炎性息肉。盡管結直腸DP的病理性質以良性為主，但文獻報道仍有少數（至多達12.2%）DP呈進展期腺瘤表現[3～6,8]，其中 Lieberman 等[5]、Church 等[6]和王志 永 等[8]報道癌的比例分別為0.03%、0.05%和0.38%。由此提示結直腸DP亦具有顯著臨床意義，不應被忽視。

表1 結直腸DP的病理性質和內鏡下處理方式與內鏡特點的關系

結直腸息肉切除后的內鏡監(jiān)測時間間隔由其數量和病理性質決定。美國的息肉切除術后結腸鏡監(jiān)測指南推薦高?；颊撸ǘ喟l(fā)或進展期腺瘤）結腸鏡監(jiān)測時間間隔為3年，低危患者為5～10年[10]。最近有研究[3]指出，部分結直腸DP病例，如伴癌變、伴直徑≥10 mm的息肉或老弱病例可由資深消化科醫(yī)師直接決定結腸鏡監(jiān)測時間間隔而無須送病理檢查，僅外觀可疑、多發(fā)（≥3個）和1～2個DP且無結直腸腫瘤史者須送病理檢查。本研究發(fā)現結直腸DP的病理性質與其大小相關，>3 mm的DP為腺瘤性息肉的可能性較大，≤3 mm者多為非腫瘤性。衛(wèi)金歧等[7]和Weston等[9]發(fā)現右半結腸和橫結腸DP為腫瘤性的可能性較大，但本研究未發(fā)現DP的病理性質與其部位相關，與DP形態(tài)和數目亦無明顯關系。由此提示直徑>3 mm的結直腸DP應送病理檢查，以免漏診進展期腺瘤和錯誤判斷結腸鏡監(jiān)測時間間隔。以放大色素內鏡觀察結直腸腺管開口形態(tài)（pit pattern）或窄帶成像內鏡技術可鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變，這些技術在結直腸DP中的應用有待進一步研究。

目前關于初次發(fā)現的結直腸DP內鏡下處理方式的報道尚少。本組DP以活檢鉗鉗除為主（66.9%），然而與直徑≤3 mm的DP和山田Ⅰ型DP相比，直徑>3 mm的DP和山田Ⅱ+Ⅲ型DP采用熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性更大，這主要與這部分息肉多較大，以這兩種方式切除出血風險較小有關。Efthymiou等[11]先以活檢鉗鉗除DP，再對DP基底部行內鏡黏膜切除術（EMR），通過比較兩種方法的病理檢查結果，發(fā)現活檢鉗對DP的完整切除率僅為39%。結合本研究結果，提示對于直徑>3 mm的結直腸DP，行高頻電凝切除可能更為有效。

本組多發(fā)病例的DP較多未予處理（74枚），主要是考慮到切除多個DP將增加出血和（或）穿孔的風險，故多發(fā)DP以熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性較單發(fā)DP更大。本組部分初次發(fā)現的結直腸DP未予處理尚與既往研究認為DP惡變風險較低，內鏡醫(yī)師建議臨床隨訪有關。對于初次發(fā)現的結直腸DP，是立即切除、擇期切除抑或隨訪觀察，目前觀點并不一致，值得深入研究。鑒于息肉切除術為結腸鏡檢查最大的危險因素，有學者認為，如能于內鏡下準確、可靠地評估DP的病理性質，并就息肉切除術后結腸鏡監(jiān)測時間間隔達成共識，對腺瘤性和增生性DP可分別采取“診斷-丟棄”（diagnose and discard）策略和“診斷-遺留”（diagnose and leave behind）策略[12]。

綜上所述，DP為常見結直腸息肉類型，對于直徑>3 mm的DP，行內鏡下高頻電凝切除可能更為有效，并應取活檢送病理檢查，以免漏診進展期腺瘤。

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11 Efthymiou M,Taylor AC,Desmond PV,et al.Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps.Endoscopy,2011,43(4):312-316.

12 CoeSG,WallaceMB.Managementofsmalland diminutive colorectal polyps:a review of the literature.Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(2):167-176.