慢性再障中醫(yī)證型與多個(gè)因素相關(guān)性研究

夏樂敏 王運(yùn)律 胡 琦 孫思明

(上海市中醫(yī)醫(yī)院血液科，上海芷江中路274號(hào)，200071)

慢性再生障礙性貧血(慢性再障，CAA)是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，是難治性造血系統(tǒng)疾病。近年來，不少學(xué)者業(yè)已證實(shí)CAA各證型確有其客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)，本文從77例CAA患者的免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)多個(gè)指標(biāo)入手，探討CAA中醫(yī)證型與多因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 77例來自2004年1月-2010年3月血液科住院的CAA患者，符合1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會(huì)議的修訂標(biāo)準(zhǔn)［1］。參照中國中西醫(yī)結(jié)合血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)1989年在大連會(huì)議上修訂的再生障礙性貧血辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分為腎陽虛證27例、腎陰虛證26例和腎陰陽兩虛證24例3組。對(duì)照組20例來自門診體檢健康人。

1.2 檢測方法 1)所有CAA患者及健康體檢者均抽取肘靜脈血2mL置于抗凝管中，分別測定外周血象、淋巴表型及內(nèi)分泌指標(biāo)。2)Coulter-Maxm型全自動(dòng)血液分析儀常規(guī)方法檢測患者外周血象。3)T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8)和 NK 細(xì)胞(CD56+16)的測定采用CD4FITC/CD8PE，CD3FITC/CD16+56PE雙標(biāo)方法，用美國Coulter公司流式細(xì)胞儀(型號(hào)COULTER-XL)檢測。4)外周血共刺激分子、凋亡分子細(xì)胞的測定采用 CD3FITC/CD28PE、CD3FITC/CD95PE雙標(biāo)方法，用美國Coulter公司流式細(xì)胞儀(型號(hào)COULTER-XL)檢測。5)紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)(CD55、CD59)的測定采用流式細(xì)胞儀微量全血法，用CD55-PE、CD59-PE單標(biāo)檢測患者外周血中性粒細(xì)胞膜CD55、CD59的表達(dá)率。6)補(bǔ)體系統(tǒng)(C3、C4)及B細(xì)胞免疫系統(tǒng)(IgG、IgA、IgM)的測定采用免疫比濁法，經(jīng)美國Beckman公司全自動(dòng)蛋白分析儀(型號(hào) ABBOTT Array-360System)檢測。7)內(nèi)分泌指標(biāo):游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、的測定用放射免疫法測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以(ˉx±s)表示;計(jì)量資料兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);并采用Fisher判別和Bayes判別分析方法。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)。所有統(tǒng)計(jì)分析用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包完成統(tǒng)計(jì)過程。

2 結(jié)果與分析

2.1 各組外周血血常規(guī)比較 與健康對(duì)照組相比，CAA組 WBC、Hb、PLT均顯著下降(P ＜0.01)，CAA 各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 各組外周血血常規(guī)比較

2.2 各組外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平比較 CD3、CD4、CD8在各組中差異顯著。與健康對(duì)照組相比，CAA組CD3、CD4、CD8顯著升高(P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05)，CD56+16顯著下降(P ＜0.01);腎陽虛證組CD3、CD4顯著升高(P＜0.05，P＜0.01)，CD56+16顯著下降(P＜0.01);腎陰虛證組CD3、CD8升高(P＜0.01，P＜0.01)，CD56+16顯著下降(P＜0.05);腎陰陽兩虛證組CD8顯著升高(P＜0.05)，CD56+16顯著下降(P＜0.01)。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組CD3、CD8顯著升高(P＜0.05，P＜0.05)，CD4顯著下降(P＜0.05)，見表2。

2.3 各組外周血共刺激分子、凋亡分子表達(dá)水平比較CD3+28+在各組中差異顯著。與健康對(duì)照組相比，CAA組CD3+95+顯著下降(P＜0.01);腎陽虛證組CD3+95+顯著下降(P＜0.01);腎陰虛證組CD3+95+顯著下降(P＜0.01);腎陰陽兩虛證組CD3+95+顯著下降(P＜0.01)。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組CD3+28+顯著升高(P＜0.01)。與腎陰虛證組相比，腎陰陽兩虛證組CD3+28+顯著下降(P＜0.05)，見表 3。

2.4 各組外周血紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)表達(dá)水平比較 與健康對(duì)照組相比，CAA組CD55、CD59顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陽虛證組 CD55顯著下降(P＜0.01);腎陰虛證組CD55、CD59顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陰陽兩虛證組CD59顯著下降(P＜0.05)，見表4。

2.5 各組血清補(bǔ)體C3、C4比較 C3、C4在各組中差異顯著。與健康對(duì)照組相比，CAA組C3顯著下降(P＜0.01);腎陽虛證組 C3、C4顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陰虛證組C3顯著下降(P＜0.01);腎陰陽兩虛證組C3顯著下降(P＜0.01)。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組C3、C4顯著升高(P＜0.01，P＜0.01);腎陰陽兩虛證組C3、C4顯著升高(P＜0.01，P＜0.05)。與腎陰虛證組相比，腎陰陽兩虛證組C3顯著下降(P＜0.05)，見表5。

2.6 各組血清免疫球蛋白G、A、M含量比較 IgA在各組中差異顯著。與健康對(duì)照組相比，CAA組IgG、IgA均顯著下降(P＜0.01，P＜0.01)，提示 CAA的 B淋巴細(xì)胞數(shù)量或功能下降;腎陽虛證組IgG、IgA顯著下降(P＜0.01，P＜0.05);腎陰虛證組IgA顯著下降(P＜0.01);腎陰陽兩虛證組 IgG顯著下降(P＜0.01)。與腎陰虛證組相比，腎陰陽兩虛證組IgA顯著升高(P＜0.05)，見表6。

2.7 各組血清甲狀腺激素FT3、FT4、TSH含量比較FT4在各組中差異顯著。與健康對(duì)照組相比，CAA組FT3、FT4、TSH 顯著下降(P ＜ 0.01、P ＜ 0.05、P ＜0.05);腎陽虛證組，F(xiàn)T3、FT4顯著下降(P ＜0.01，P ＜0.01);腎陰虛證組 FT3、FT4顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陰陽兩虛證組FT3顯著下降(P＜0.01。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組 FT4顯著升高(P＜0.01)，見表7。

2.8 CAA辨證分型判別方程的建立 整個(gè)過程應(yīng)用判別分析方法，分別以臨床檢測的所有相關(guān)內(nèi)分泌、免疫學(xué)指標(biāo)為自變量納入判別范圍，而以逐步法篩選出有意義的變量組成判別方程。經(jīng)過9步篩選，最后有9個(gè)值被選出:Hb(g/L)、PLT(×109/L)、CD55(%)、CD 8(%)、CD+3CD+95(%)、IgA(g/L)、C3(g/L)、C4(g/L)、FT4(ng/dl)，方程如下。健康對(duì)照組:Y=-608.325-0.571(Hb絕對(duì)值)+0.106(PLT絕對(duì)值)+10.361［CD55(%)］+0.944［CD8(%)］-8.423［CD+3CD+95(%)］+15.266(IgA絕對(duì)值)+133.282(C3絕對(duì)值)-130.526(C4絕對(duì)值)+28.167(FT4絕對(duì)值)。腎陽虛組:Y=-525.083-0.771(Hb絕對(duì)值)+0.046(PLT絕對(duì)值)+10.480［CD55(%)］+0.877［CD8(%)］-13.309［CD+3CD+95(%)］+12.073(IgA絕對(duì)值)+67.721(C3絕對(duì)值)-31.146(C4絕對(duì)值)+23.477(FT4絕對(duì)值)。腎陰虛組:Y=-565.890-0.779(Hb絕對(duì)值)+0.047(PLT絕對(duì)值)+10.687［CD55(%)］+1.037［CD8(%)］-15.071［CD+3CD+95(%)］+11.996(IgA 絕對(duì)值)+88.991(C3絕對(duì)值)-46.703(C4絕對(duì)值)+25.083(FT4絕對(duì)值)。腎陰陽兩虛組:Y=-575.882-0.802(Hb絕對(duì)值)+0.049(PLT絕對(duì)值)+10.893［CD55(%)］+0.966［CD8(%)］-15.118［CD+3CD+95(%)］+13.020(IgA絕對(duì)值)+77.186(C3絕對(duì)值)-33.662(C4絕對(duì)值)+25.739(FT4絕對(duì)值)。

表2 各組外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞表達(dá)水平比較

表3 各組外周血共刺激分子、凋亡分子表達(dá)水平比較

表4 各組外周血紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)表達(dá)水平比較

表5 各組血清補(bǔ)體C3、C4比較

表6 各組血清免疫球蛋白G、A、M含量比較

表7 各組血清甲狀腺激素FT3、FT4、TSH含量比較

通過判別驗(yàn)證檢驗(yàn)，腎陽虛組的判別正確率為85.2%，腎陰虛組稍低(76.9%)，也接近80%，腎陰陽兩虛組的正確率最低(54.2%)，辨證分型的總判別率為78.4%。使用時(shí)，筆者認(rèn)為可以將CAA患者的相關(guān)內(nèi)分泌、免疫指標(biāo)值直接代入判別式，計(jì)算評(píng)分，得分最高的一類就是該患者的中醫(yī)證型。

3 討論

慢性再障屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。而“腎主骨、生髓、藏精”，腎虛是導(dǎo)致氣血不足、生血障礙的根本原因，并貫穿于CAA的始終。腎精虧損，不能滋生血液，致血枯髓空，是CAA的始終。臨床上常分為腎陽虛證、腎陰虛證和腎陰陽兩虛證3型。為了探討慢性再生障礙性貧血中醫(yī)證型與多因素的相關(guān)性，我們對(duì)77例CAA患者進(jìn)行了辨證分型并進(jìn)行了免疫、內(nèi)分泌等有關(guān)指標(biāo)的檢測。結(jié)果表明，內(nèi)分泌指標(biāo)FT4以及免疫指標(biāo)血清補(bǔ)體C3、C4含量和T細(xì)胞亞群CD3、CD4和CD8表達(dá)水平及共刺激分子CD3+28+、體液免疫指標(biāo)IgA在腎陽虛證組、腎陰陽兩虛證組和腎陰虛證組3組間存在顯著差異。

大量的臨床與實(shí)驗(yàn)研究證明，CAA的發(fā)生發(fā)展與免疫介導(dǎo)的造血抑制關(guān)系密切，其T細(xì)胞免疫、體液免疫、補(bǔ)體及紅細(xì)胞免疫存在不同程度的異常。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫異常是再障主要的發(fā)病機(jī)制，CAA患者體內(nèi)T細(xì)胞亞群和活化T細(xì)胞的變化，造成細(xì)胞因子的分泌失衡，并高分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ等造血負(fù)調(diào)控因子而抑制造血［2-3］。CD28分子是目前所知共刺激分子CD28超家成員中惟一表達(dá)在未致敏T細(xì)胞上的分子，CD28這一特性使其在T細(xì)胞激活始動(dòng)階段起至關(guān)要的作用［4-5］。另外一些學(xué)者提出CAA患者體內(nèi)激活的T淋巴細(xì)胞增多與其未能及時(shí)有效地凋亡有關(guān)［6］。故我們認(rèn)為:CAA患者體內(nèi)存在T細(xì)胞異常活化，凋亡受阻現(xiàn)象，而CD28、CD95則可能為引起此免疫功能紊亂的關(guān)鍵物質(zhì)，這與本研究的結(jié)果相符。補(bǔ)體系統(tǒng)是機(jī)體免疫防護(hù)機(jī)制的重要組成部分，再障患者血清補(bǔ)體含量降低可能系骨髓病變及造血微環(huán)境損傷，不能有效支持B淋巴細(xì)胞在髓內(nèi)的分化增殖，導(dǎo)致其功能低下，免疫球蛋白含量減少，繼而影響C3、C4的合成與活化機(jī)制有關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分CAA患者骨髓造血干/祖細(xì)胞和外周血中性粒細(xì)胞膜 CD55、CD59表達(dá)水平降低，提示部分CAA的免疫發(fā)病機(jī)制可能與補(bǔ)體調(diào)節(jié)分子的表達(dá)異常有關(guān)。有報(bào)道CAA患者中T3、T4含量明顯低于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。因此認(rèn)為CAA患者下丘腦—垂體—甲狀腺軸有不同程度的紊亂。根據(jù)本研究結(jié)果，CAA患者的確存在免疫、內(nèi)分泌紊亂。

本研究從中醫(yī)辨證分型出發(fā)，通過臨床辨證確定CAA患者的中醫(yī)分型，并利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法判別分析方法，將眾多免疫學(xué)指標(biāo)納入研究范圍，從而篩選出與中醫(yī)證型最相關(guān)的CD55(%)、CD8(%)、CD+3CD+95(%)等9個(gè)免疫學(xué)及內(nèi)分泌指標(biāo)，并以這9個(gè)相關(guān)指標(biāo)為自變量，建立了CAA辨證分型的判別方程，對(duì)中醫(yī)證型從免疫學(xué)角度進(jìn)行量化，使臨床辨證更具客觀性和可操作性。

綜上所述，CD3、CD4、CD8、CD3+28+、C3、C4、IgA、FT4等指標(biāo)可能作為CAA臨床辨證分型的客觀依據(jù)。而應(yīng)用判別分析方法建立了CAA中醫(yī)證型判別方程，使CAA辨證分型得以客觀量化，具有臨床實(shí)際意義。

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