微創(chuàng)手術(shù)治療老年人自發(fā)性氣胸

劉勝中,曾富春,叢 偉

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院心胸外科,成都 610072）

老年人（≥60歲）自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)疾病中常見急癥,處理不當(dāng)易致患者死亡[1,2]。及時正確的診斷與治療是影響該病預(yù)后的重要因素[3]。既往多采用非手術(shù)治療,但效果較差[4]。近年來,微創(chuàng)外科發(fā)展迅速,因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效可靠等特點,在老年自發(fā)性氣胸患者的應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢[5-7]。四川省人民醫(yī)院心胸外科自2007年1月至2011年12月,對142例老年自發(fā)性氣胸患者經(jīng)腋下小切口（limited axillary thoracotomy,LAT）或電視胸腔鏡輔助小切口（video-assisted minithoracotomy,VAMT）或電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy,VAT）進行手術(shù)治療,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組男126例,女16例; 年齡60～84歲,平均年齡（68.7±8.3）歲。首次發(fā)病82例,2次發(fā)病46例,≥3次發(fā)病14例,最多發(fā)作7次。主要癥狀為呼吸困難、咳喘、胸悶、胸痛等。術(shù)前胸部X線片和胸部CT檢查提示,肺壓縮約20%～100%,平均（52.6±16.4）%; 左側(cè)氣胸85例,右側(cè)氣胸57例; 103例可見明顯肺大皰。合并慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）69例、陳舊性肺結(jié)核15例、支氣管哮喘7例、支氣管擴張3例、肺囊腫2例; 合并高血壓31例、糖尿病18例、冠心病17例、心律失常26例、氮質(zhì)血癥2例、腦梗死2例。入院時34例已行胸腔閉式引流術(shù),且胸引管持續(xù)有氣體溢出。入院后對呼吸困難癥狀明顯而未行胸腔閉式引流術(shù)的患者急診行胸腔閉式引流術(shù)（72例）,對癥狀較輕、肺壓縮程度較小的患者予以吸氧觀察（36例）。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管,靜脈吸入復(fù)合麻醉,術(shù)中單肺通氣。采用標(biāo)準(zhǔn)開胸式側(cè)臥位,術(shù)側(cè)上肢上抬90°懸吊固定。經(jīng)LAT手術(shù)的患者（53例）,選擇腋下第4或第5肋間隙5～8 cm小切口入胸手術(shù); 經(jīng)VAMT手術(shù)的患者（28例）,選擇腋中線第6或第7肋間隙戳孔置入VAT觀察,然后在腋下第4或第5肋間隙做3～5 cm小切口入胸手術(shù); 經(jīng)VAT手術(shù)的患者（61例）,于腋中線第6或第7肋間隙戳孔置入VAT探查,并在第3或第4肋間隙腋前線和肩胛下角下一肋間隙戳孔進行手術(shù)。進胸后詳細(xì)探查整個胸腔,了解胸腔內(nèi)有無黏連、積液、以及黏連程度和類型、肺大皰部位、數(shù)目及基底部情況、肺組織的質(zhì)地等。術(shù)中盡可能地游離胸腔內(nèi)黏連（對胸頂部致密黏連,可不用強行游離,以免損傷大血管）,剝除肺表面纖維素膜或纖維板。對較小的（基底＜1cm）肺大皰,分別采用鈦夾夾閉、縫線結(jié)扎、圈套器結(jié)扎等方法處理; 對無明顯肺大皰的肺破口,覆蓋片狀奈維修補材料,用絲線或無創(chuàng)傷線間斷褥式縫合修補; 對彌漫性或較大的肺大皰,連同其基底部無功能肺組織一并切除,采用直線切割縫合器套管狀奈維修補材料處理; 對COPD患者,使用直線切割縫合器套管狀奈維修補材料切除過度氣腫肺組織,通常切除每側(cè)肺容積的20%～30%,切除后盡量保持肺原有形狀,與胸廓內(nèi)壁平行,并松解下肺韌帶; 對多發(fā)肺大皰或嚴(yán)重肺氣腫的肺葉,行肺葉切除術(shù)。切割創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠以防漏氣。關(guān)胸前用5%碘酒紗布涂擦第5肋間隙以上壁層胸膜和肺臟表面行胸膜固定術(shù)。術(shù)畢常規(guī)在腋中線第6或第7肋間隙戳孔處留置引流管一根,深達胸腔頂部; 如果肺創(chuàng)面漏氣嚴(yán)重,可在上胸部再放置一根引流管。術(shù)后予以抗感染、抑酸、化痰、解痙、止痛及支持等治療,同時鼓勵患者主動咳嗽、吹氣球,促進肺復(fù)張。胸腔引流管無氣體溢出、每日胸引量少于100 ml,復(fù)查胸部X線片提示肺復(fù)張良好（肺壓縮＜20%）,可拔除引流管。

2 結(jié) 果

全組行肺大皰切除術(shù)71例、肺減容術(shù)69例、肺葉切除術(shù)2例,手術(shù)均順利完成,134例患者在麻醉恢復(fù)室拔除氣管插管,8例患者因血氧飽和度低,更換為單管氣管插管后入重癥監(jiān)護病房予以呼吸機輔助呼吸,2～8 h后停機拔管。手術(shù)時間（57.2±19.8）min,術(shù)中失血量（65.8±24.3）ml,術(shù)后胸引管留置時間（5.9±4.4）d,術(shù)后住院時間（8.5±5.7）d。術(shù)后5例出現(xiàn)持續(xù)性肺漏氣（＞7 d）、4例并發(fā)肺部感染、2例發(fā)生呼吸衰竭,并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%; 2例呼吸衰竭患者均行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,1例（0.7%）死亡。141例患者痊愈出院,呼吸困難癥狀消失,動脈血氣指標(biāo)較術(shù)前明顯改善（P＜0.01; 表 1）。隨訪85例（60.3%）,隨訪時間2～59個月,平均（20.4±8.9）個月,術(shù)側(cè)無氣胸復(fù)發(fā),生活質(zhì)量良好。

表1 患者手術(shù)前、后動脈血氣分析指標(biāo)比較Table 1 Comparison of arterial blood gas analysis in the patients before and after operation (mmHg,±s)

表1 患者手術(shù)前、后動脈血氣分析指標(biāo)比較Table 1 Comparison of arterial blood gas analysis in the patients before and after operation (mmHg,±s)

注: PaO2: 氧分壓; PaCO2: 二氧化碳分壓。1mmHg=0.133kPa。與術(shù)前比較,**P＜0.01

時間 n PaO2 PaCO2術(shù)前 142 57.6±6.8 45.3±4.5術(shù)后 141 83.2±8.1** 32.5±7.4**

3 討 論

老年人自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)疾病,以COPD多見[8]。患者因心肺功能差且多有合并疾病,常采用胸腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流術(shù)、胸腔注射黏連劑等非手術(shù)方法,但療效差,住院時間長,易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥,且容易復(fù)發(fā)。研究顯示,初次發(fā)作的自發(fā)性氣胸經(jīng)非手術(shù)方法處理者復(fù)發(fā)率高達20%以上[9],多次復(fù)發(fā)的氣胸復(fù)發(fā)率可達50%～80%[10],在老年患者中復(fù)發(fā)率更高[7]。有些患者氣胸經(jīng)久不愈,生活質(zhì)量受到極大的影響,且經(jīng)長時間保守治療后容易出現(xiàn)胸腔黏連及肺纖維化,給手術(shù)治療增加困難[11,12]。對老年多次氣胸患者應(yīng)避免長期過度的保守治療,無效時才考慮手術(shù),而此時肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥嚴(yán)重,風(fēng)險更大,從而貽誤手術(shù)時機[13,14]。

外科手術(shù)治療老年人自發(fā)性氣胸針對病因,復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療[14,15]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療老年人自發(fā)性氣胸風(fēng)險大,術(shù)后并發(fā)癥多,而經(jīng)LAT或VAMT或VAT手術(shù)治療老年人自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)較弱、對機體恢復(fù)影響小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快的特點[4,6,13,16-18],且術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1%～3%[19,20],對老年患者尤為適宜。有學(xué)者認(rèn)為[21,22],對老年人自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作或置入胸引管后持續(xù)漏氣5～7 d以上者,若心功能≤Ⅲ級,肝、腎功能無明顯障礙時應(yīng)積極手術(shù)治療。還有學(xué)者指出[1,23-25],老年人自發(fā)性氣胸患者經(jīng)短期處理不見好轉(zhuǎn)或有下列情況之一時應(yīng)盡早手術(shù): 經(jīng)胸腔閉式引流2 d肺未復(fù)張或大部分復(fù)張仍有漏氣者; 氣胸伴嚴(yán)重血胸者; 雙側(cè)氣胸者; 氣胸復(fù)發(fā)者;術(shù)前胸部X線或CT檢查見明顯肺大皰者; 纖維素膜形成,限制肺復(fù)張者; 肺復(fù)張不全者。

圍術(shù)期處理對老年自發(fā)性氣胸患者的預(yù)后至關(guān)重要[25,26],充分的術(shù)前檢查以及必要的術(shù)前用藥顯得尤其重要。張輔賢等[5]認(rèn)為,術(shù)前積極調(diào)整心肺功能,改善營養(yǎng)狀況,控制肺部感染,有效控制高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥,盡可能使患者身體狀況處于最佳狀態(tài),可大大地提高手術(shù)的安全性、減少并發(fā)癥。術(shù)中在不影響操作的情況下,切口盡量取小; 通氣量不宜過大; 減少不必要的擠壓及抓持,盡量保護殘留肺組織; 使用各種方法減少肺創(chuàng)面及針眼術(shù)后漏氣[18]。近年來,直線切割縫合器和奈維修補材料在肺組織切除中廣泛應(yīng)用,其防止肺組織漏氣和滲血的效果確切,并且明顯縮短了手術(shù)及麻醉時間[3]。本組采用這種方法,術(shù)后肺持續(xù)漏氣（＞7d）發(fā)生率僅為3.5%（5/142）,明顯低于胡學(xué)飛等報道的13.7%（16/117）[12]。術(shù)后需加強呼吸道的管理,防止發(fā)生肺不張和肺部感染[25],措施包括: （1）鼓勵咳痰、吹氣球,主動咳嗽是防止肺不張的有效方法,對咳痰不力者,予以鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰,必要時氣管切開協(xié)助排痰;（2）給予祛痰藥如氨溴索等靜脈滴注或霧化吸入; （3）腎上腺皮質(zhì)激素可降低肺泡表面張力,短期應(yīng)用可減少肺不張; （4）術(shù)畢膨肺應(yīng)使肺完全復(fù)張,術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓吸引。對術(shù)后肺持續(xù)漏氣、肺復(fù)張不良者,采用小負(fù)壓抽吸（＜0.2 kPa）,以確保肺的良好膨脹促進胸膜黏連,使漏氣肺泡早日閉塞; 對肺漏氣程度不重、肺復(fù)張基本滿意者（肺壓縮＜20%）,可夾管觀察24 h,若患者無胸悶、氣促、呼吸困難癥狀,復(fù)查胸部X線提示肺壓縮程度無明顯增加,可拔除胸引管; 對長時間明顯肺漏氣患者,則再次手術(shù)修補。由于老年患者生理功能減退,身體代謝率低,創(chuàng)傷愈合能力差,需重視術(shù)后營養(yǎng)支持治療?；舫需さ萚27]報道,行胸腔閉式引流術(shù)治療的老年自發(fā)性氣胸患者,白蛋白＞35 g/L組拔管時間明顯早于＜30 g/L組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明營養(yǎng)支持尤為重要。我們常規(guī)靜脈輸入丙種球蛋白（0.5～1.0 g,靜脈滴注,每日1次）或20%人血白蛋白（10.0～20.0 g,靜脈滴注,每日1次）支持治療3～5 d,胸引管留置時間為5.9 d,明顯短于金哲報道的[13]11.6 d。通過合理的圍術(shù)期處理,本組手術(shù)全部成功,僅1例死亡,其余均治愈出院; 隨訪20.4個月,患者術(shù)側(cè)無氣胸復(fù)發(fā),生活質(zhì)量良好,近中期療效確切。

總之,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和進步,手術(shù)的安全性和有效性大大提高,對全身狀況滿意的老年自發(fā)性氣胸患者,應(yīng)積極進行微創(chuàng)手術(shù)治療,但需重視圍術(shù)期處理。

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