爆裂性眼眶骨折整復(fù)術(shù) 例臨床分析

趙惠瓊，楊永福，劉莎利，林蘭珍，王紋姬

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

爆裂性眼眶骨折整復(fù)術(shù) 例臨床分析

趙惠瓊，楊永福，劉莎利，林蘭珍，王紋姬

（大理學(xué)院玉溪教學(xué)醫(yī)院，云南玉溪 653100）

目的：探討眼眶骨折整復(fù)聯(lián)合Medpor填充術(shù)治療爆裂性眼眶骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法：選擇有手術(shù)指征的6例爆裂性眼眶骨折患者，進(jìn)行眼眶骨折整復(fù)聯(lián)合Medpor填充術(shù)，判斷療效，觀察術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：隨訪3～24月，6例患者術(shù)后矯正視力提高。復(fù)視：2例治愈，2例好轉(zhuǎn)。眼球內(nèi)陷：4例患者均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：1例為治愈，3例改善。CT檢查：高密度聚乙烯無(wú)移位、脫出，覆蓋骨折孔滿意。結(jié)論：成人局部麻醉下可以完成手術(shù)，眼眶骨折整復(fù)聯(lián)合Medpor填充術(shù)是治療爆裂性眼眶骨折的有效方法，高密度聚乙烯是理想的眶內(nèi)植入材料。

爆裂性眼眶骨折；整復(fù)手術(shù)；高密度聚乙烯

近年來(lái)，隨著交通和城市現(xiàn)代化的發(fā)展，機(jī)動(dòng)車車禍、工作意外、打架斗毆、投擲物損傷等所致的眼眶骨折在眼外傷中越來(lái)越常見，其中爆裂性眼眶骨折占眼眶骨折的52%～72%〔1〕。爆裂性眼眶骨折常見的癥狀是眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球移位、視功能損傷、眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺麻木、鼻出血等。我院自2009年6月至2011年6月收治爆裂性眼眶骨折患者6例，現(xiàn)報(bào)告如下。

2 病例資料

2.1 一般資料我院自2009年6月至2011年6月收治眼眶爆裂性骨折患者6例，其中男性4例，女性2例，年齡8.6~38歲，平均年齡25.1歲，病程15～60 d。

2.2 檢查與診斷采用螺旋CT對(duì)6例患者進(jìn)行眼眶水平位及冠狀位、三維重建掃描，確定骨折部位，立體顯示解剖結(jié)構(gòu)。其他一般檢查包括視功能及視野、視覺電生理檢查、被動(dòng)牽拉試驗(yàn)、復(fù)視檢查、眼突計(jì)測(cè)量、眼球內(nèi)陷度數(shù)等，并確定手術(shù)指征。

根據(jù)同類研究，確定手術(shù)指征為〔2〕：①持續(xù)存在的、不可緩解的、影響日常生活的復(fù)視；②被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，CT掃描顯示眼外肌嵌頓或陷入骨折處；③外觀上難以接受的眼球內(nèi)陷≥2 mm；④超過(guò)3 mm的眼球移位；⑤超過(guò)2 cm2的眶壁缺損。6例患者的檢查結(jié)果。見表1。

表1 6例眼眶爆裂性骨折患者一般資料及術(shù)前檢查結(jié)果

2.3 手術(shù)方法6例患者入院后均按手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。將高密度聚乙烯（Medpor）片（型號(hào)9531）用慶大霉素溫鹽水浸泡備用。5例成人患者選擇球后阻滯及局部浸潤(rùn)麻醉，1例兒童選擇全身麻醉。手術(shù)進(jìn)路依據(jù)骨折部位的不同而不同，眶內(nèi)壁骨折選擇眉內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)眥切口，眶底骨折時(shí)選擇下瞼袋切口，若合并眶內(nèi)側(cè)壁骨折時(shí)，則將下瞼袋手術(shù)切口向內(nèi)上延長(zhǎng)。切開后充分分離軟組織，切開骨膜，骨膜下分離，完全暴露骨折各緣，徹底解脫嵌頓的軟組織，復(fù)位軟組織和眼外肌。進(jìn)行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，陰性后，測(cè)量骨缺損范圍的大小，根據(jù)骨折部位將Medpor修剪塑形，置于骨膜下骨折孔處覆蓋，其大小應(yīng)將骨折各緣完全遮蓋，不壓迫淚囊、眶下神經(jīng)等。根據(jù)眼球內(nèi)陷的程度，可植入單層或多層，需確定Medpor材料放在穩(wěn)固的骨上，所有邊都有支撐，并確定其穩(wěn)固、無(wú)移位。用慶大霉素2萬(wàn)U+適量生理鹽水沖洗術(shù)野，清點(diǎn)器械，5-0可吸收線間斷密閉縫合骨膜，5-0絲線間斷縫合皮下組織及皮膚。加壓包扎48 h。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)瞳孔及眼底變化。術(shù)后應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素3 d。注意術(shù)中分離骨折上界時(shí)勿超過(guò)篩前、后動(dòng)脈連線水平，否則易誘發(fā)腦脊液漏。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把握填置物的位置，植入物后界勿超過(guò)篩后動(dòng)脈，保證沒有壓迫到后面的Zinn總腱環(huán)，以免造成視神經(jīng)損傷，導(dǎo)致視功能散失。

2.4 療效判斷術(shù)后3月各主要指標(biāo)檢查結(jié)果。見表2。

表2 6例爆裂性眼眶骨折患者術(shù)后3月檢查結(jié)果

根據(jù)宋維賢等的研究結(jié)果〔3〕，術(shù)后治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①眼球運(yùn)動(dòng)障礙：不受限為治愈，較術(shù)前改善為好轉(zhuǎn)，較術(shù)前無(wú)明顯改善為未愈，較術(shù)前加重為惡化；②復(fù)視：完全消失為治愈，改善為好轉(zhuǎn)，無(wú)變化為無(wú)效，復(fù)視較術(shù)前加重為惡化；③眼球內(nèi)陷：患側(cè)較健側(cè)內(nèi)陷＜2 mm為治愈，＞2 mm為欠矯。6例患者治療效果評(píng)價(jià)。見表3。

表3 6例爆裂性眼眶骨折患者術(shù)后3月效果評(píng)價(jià)

2.5 結(jié)果術(shù)后3月復(fù)查，6例患者術(shù)后矯正視力均為0.6～1.2。2例復(fù)視癥狀消失，為治愈，2例患者非功能位還能引出復(fù)視，功能位無(wú)復(fù)視，為好轉(zhuǎn)。眼球內(nèi)陷：2例患者眼球突出度與健眼一致，1例患者內(nèi)陷0.5 mm，1例內(nèi)陷1 mm，均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)。眼球運(yùn)動(dòng)障礙：1例為治愈，3例改善。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性。CT檢查：肌肉及眶內(nèi)組織嵌頓完全解除，Medpor無(wú)移位、脫出，覆蓋骨折孔滿意。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后3～24月，未出現(xiàn)眶內(nèi)出血、感染、視神經(jīng)損傷致視力下降或散失、眶下神經(jīng)損傷、復(fù)視加劇、填置物排斥、淚道阻塞等并發(fā)癥。1例術(shù)前合并腦脊液鼻漏的患者術(shù)后腦脊液鼻漏加重，經(jīng)保守治療后鼻漏消失。

3 討論

高密度多孔聚乙烯（Medpor）眶內(nèi)填充整復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁及下壁骨折6例效果滿意，其中眼球內(nèi)陷均得以明顯矯正，大部分患者復(fù)視癥狀消失，眼球運(yùn)動(dòng)功能改善。通過(guò)6例患者的手術(shù)，我們認(rèn)為：①通過(guò)Medpor填充，能夠使超過(guò)2 mm眼球內(nèi)陷的眼眶內(nèi)壁及下壁骨折、眼球內(nèi)陷達(dá)到較滿意的矯正，且外觀不留瘢痕，達(dá)到了較好的美容及視覺效果。術(shù)中填置物的量可單層或多層，術(shù)畢應(yīng)以眼球突度輕度過(guò)矯（過(guò)矯2 mm）為妥，腫脹消退后才與健眼一致，與國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者意見一致〔4-5〕。②對(duì)于骨折范圍較大，眶內(nèi)軟組織及肌肉嵌頓的患者，應(yīng)在2～3周內(nèi)手術(shù)。一直以來(lái)，眼眶骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為〔6〕，嚴(yán)重的眶底爆裂性骨折，尤其是兒童患者，應(yīng)遵循“越早越好”的原則，傷后5 d內(nèi)手術(shù)最好。然而，筆者認(rèn)為，過(guò)早手術(shù)，由于局部組織出血、水腫，會(huì)給手術(shù)操作帶來(lái)困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，眼球內(nèi)陷程度難以觀察測(cè)量，勢(shì)必導(dǎo)致植入物的量不好估計(jì)或測(cè)量，影響手術(shù)效果。而且，眼眶外傷多合并顱腦外傷或/和其他部位的損傷，需待其他傷情穩(wěn)定后才能行眼眶手術(shù)，所以，“傷后5 d內(nèi)手術(shù)”是不現(xiàn)實(shí)的。而傷后2~ 3周手術(shù)，局部腫脹消退，眼球內(nèi)陷情況一目了然，眶內(nèi)組織尚未纖維、瘢痕化，與鼻竇黏膜和骨折區(qū)粘連沒有形成，手術(shù)操作相對(duì)容易、精準(zhǔn)，術(shù)后效果也會(huì)更理想〔7-8〕。與此相反，若未在2～3周內(nèi)及時(shí)手術(shù)，除眶內(nèi)組織粘連、纖維化、疤痕化，給手術(shù)造成困難以外，大腦可能會(huì)抑制傷眼成像，患者的復(fù)視癥狀反而緩解，癥狀好轉(zhuǎn)，但其實(shí)是雙眼視功能逐漸散失〔9〕，眼球內(nèi)陷及復(fù)視不能得到完全矯正〔10〕。本組6例患者均為他科住院較長(zhǎng)時(shí)間才轉(zhuǎn)我科治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折處軟組織已有明顯的瘢痕、粘連，術(shù)中分離粘連困難，對(duì)術(shù)后眼外肌功能的恢復(fù)、復(fù)視癥狀的改善及眼球運(yùn)動(dòng)障礙的消除不利，所以，大部分患者眼球運(yùn)動(dòng)障礙仍存。③Medpor是理想的眶內(nèi)植入體。Medpor自1984年由美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市以來(lái)，在眼眶骨折整復(fù)中作出了巨大貢獻(xiàn)。雖然框內(nèi)植入物有多種選擇，但是由于高密度聚乙烯的惰性，組織相容性好，無(wú)排斥，易塑型，其間的200～400 μm孔徑利于自體組織長(zhǎng)入加強(qiáng)固定，無(wú)周膜形成，無(wú)界面產(chǎn)生〔11〕。它作為眶內(nèi)植入體得到國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)師的認(rèn)可〔12-13〕。本組6例植入Medpor后無(wú)排斥、移位、感染現(xiàn)象發(fā)生，整復(fù)效果滿意，缺點(diǎn)是Medpor放射線下顯影不好，影響術(shù)后觀察。④CT是診斷眼眶爆裂性骨折的精準(zhǔn)方法〔14-18〕。采用螺旋CT對(duì)6例患者進(jìn)行眼眶水平位及冠狀位三維重建掃描，確定骨折部位，立體顯示解剖結(jié)構(gòu)。特別強(qiáng)調(diào)的是水平位+冠狀位CT掃描，冠狀位對(duì)眶頂及眶底的顯示尤優(yōu)。⑤合并腦脊液漏的患者手術(shù)需慎重，以免造成術(shù)后顱內(nèi)、眶內(nèi)感染、填置物感染、排斥等嚴(yán)重后果。本組1例兒童患者合并前顱底凹骨折，術(shù)前存在腦脊液鼻漏，術(shù)后腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，雖經(jīng)保守治療后鼻漏消失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙消失，但是，要承擔(dān)并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，故需慎重考慮手術(shù)的利與弊。⑥成人在局部麻醉下完成手術(shù)，可以隨時(shí)了解視功能的變化，便于監(jiān)測(cè)視神經(jīng)的安全性。

〔1〕宋國(guó)祥.現(xiàn)代眼科影像學(xué)〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：349-354.

〔2〕徐乃江，朱惠敏，楊麗.實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)〔M〕.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：318-319.

〔3〕宋維賢，孫華.羥基磷灰石復(fù)合體在眼眶骨折整復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（1）：18-19.

〔4〕酈惠燕，陳艷虹，崔紅光.高密度多孔聚乙烯片填充治療爆裂性眼眶骨折〔J〕.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，37（2）：208-211.

〔5〕田立君.爆裂性眼眶骨折36例治療方法分析〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2010，32（10）：797-799.

〔6〕Kwon J H，Moon J H，Kwon M S，et al.The differences of blowoutfracture ofthe inferior orbitalwallbetween children and adults〔J〕.Arch OtolaryngolHead Neck Surg，2005,131（8）:723-727.

〔7〕李琳玲，姜發(fā)綱，周霞，等.Medpor在眼眶爆裂性骨折整復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.國(guó)際眼科雜志，2008，8（2）：412-413.

〔8〕羅金超，歸來(lái)，張智勇.眶周創(chuàng)傷的早期修復(fù)〔J〕.中華整形外科雜志，2008，24（5）：362-364.

〔9〕沈勤，林后維，范先群.眼眶骨折修復(fù)術(shù)對(duì)復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙的改善〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，8（6）：681-684.

〔10〕祝靈春，孫立，趙宏茹.經(jīng)鼻爆裂性眶骨折眼球內(nèi)陷的晚期整復(fù)〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（2）：121.

〔11〕Sclafani A.Clinical and histologic behavior of exposed porous highdensity polyethylene implants〔J〕.Plast Reconstr surg.1997,99（1）：41.

〔12〕Fernandes R，F(xiàn)attahi T，Steinberg B，et al.Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement〔J〕.Oral Maxillofac Surg，2007，65（8）：1449-1453.

〔13〕劉秀明，魏銳利，蔡秀平.Medpor植入治療眼眶爆裂性骨折36例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（3）：676-677.

〔14〕范先群.眼整形外科學(xué)〔M〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2009：610.

〔15〕肖利華.眼眶手術(shù)學(xué)及圖解〔M〕.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000：177.

〔16〕李冬梅.眼部整形美容手術(shù)圖譜〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：522.

〔17〕朱奇.眼眶爆裂性骨折的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展〔J〕.武警醫(yī)學(xué)，2008，19（5）：467-470.

〔18〕劉心，桑延智，仲明，等.眼眶爆裂性骨折的手術(shù)治療〔J〕.國(guó)際眼科雜志，2009，9（7）：1386-1387.

（責(zé)任編輯 董 杰）

Clinical Analysis of Six Cases of Reconstructive Surgery of Orbital Blowout Fracture

ZHAO Huiqiong,YANG Yongfu,LIU Shali,LIN Lanzhen,WANG Wenji
（Yuxi Teaching Hospital of Dali University,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To investigate the clinical effect and surgical method of high density porous polyethylene（Medpor）implantation in repair of orbital blowout fracture.Methods:Six cases of orbital blowout fracture with operative indications underwent repair operation by Medpor implantation,then the curative effect and postoperative complication were evaluated.Results:In the 3-24 months of follow-up,the eyesight of all cases was improved after surgical vision correction.Diplopia disappeared in 2 cases,improved in 2 cases;4 cases of patients have reached a cure standard on enophthalmos.Eyeball movement disorder symptom in 1 case cured, improved in 3 cases;with CT examination,no shift and prolapse of Medpor were observed,and Medpor successfully covered fracture hole.Conclusion:The operation could be completed under local anaesthetic in adults,Medpor is the ideal material and Medpor implantation is an effective way to cured blowout orbital fracture.

orbital blowout fracture;reconstructive surgery;high density polyethylene

R779.6

B

1672-2345（2012）06-0046-04

2011-10-10

2012-02-10

趙惠瓊，副主任醫(yī)師，主要從事眼科研究.