心包與胸腔同時(shí)并存惡性積液的臨床治療體會(huì)

張良健 張廣超 徐海平 李艷情

惡性心包積液和惡性胸腔積液同時(shí)存在在腫瘤晚期并不少見，常見于晚期肺癌、乳腺癌、縱膈惡性淋巴瘤等，若積極有效的治療，對(duì)減輕患者痛苦、改善生活質(zhì)量、延長部分患者生存期具有重要意義。但臨床上治療難度大，通常首先處理胸腔積液。而因?yàn)樾陌钊Y狀未能緩解，患者常不能耐受多次胸腔抽液，且由于抽吸胸腔積液后胸腔內(nèi)壓力低于心包腔內(nèi)壓力，致使心包積液在短時(shí)間內(nèi)迅速增多，易發(fā)展至心衰而死亡。我院首先微創(chuàng)置管引流惡性心包積液，待心包填塞癥狀緩解后再行微創(chuàng)置管引流胸腔積液，心包或胸腔積液引流盡后行腔內(nèi)灌注DDP及IL-2，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例，經(jīng)我院2009年1月～2012年1月確診為腫瘤晚期，經(jīng)B超和CT確診心包和胸腔同時(shí)存在大量積液;其中肺癌30例，乳腺癌8例，縱膈淋巴瘤2例;男性24例，女性16例，平均年齡58歲。40例分成2組，其中先行心包置管后行胸腔置管的20例為A組，先行胸腔置管后行心包置管的20例為B組。

1.2 方法

患者存在惡性心包積液、胸腔積液臨床表現(xiàn)與體征時(shí)，行胸部CT檢查，確認(rèn)同時(shí)存在心包積液和胸腔積液，初步判斷是否為惡性積液(惡性積液多為血性，CT表現(xiàn)上其密度與血管密度相近或稍低)及積液量。再在B超引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)［1］將德國BRAUM生產(chǎn)的帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管置入心包腔或(和)胸腔，緩慢引流積液。其中A組20例先行心包置管抽吸心包積液，心包填塞癥狀緩解后再行胸腔置管引流胸腔積液;而B組20例則先行胸腔置管引流胸腔積液，胸腔積液基本控制后再行心包置管抽吸心包積液。直至心包或胸腔抽吸不出液體時(shí)，行心包或胸腔內(nèi)灌注DDP，40～60mg/次，每周1次，共4～6次;每次灌注DDP的第3、6天再灌注IL-2 100萬U/次。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分為:完全緩解(CR)為積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上;部分緩解(PR)為積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;穩(wěn)定(SD)為積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解;無效(PD)為積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。生活質(zhì)量評(píng)定:治療后Karnofsky評(píng)分增加20分為顯著改善，增加10分為改善，無增加為穩(wěn)定，減少10分為下降，改善率(%)=(顯著改善+改善)/每組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療后根據(jù)B超或CT攝片判斷積液量的變化。積液控制有效率A組為75.0%，B組為35.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);生活質(zhì)量改善率 A 組為80.0%，B 組為45.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 療效比較(例)

表2 生活質(zhì)量比較(例)

3 討論

惡性心包積液的產(chǎn)生是由于腫瘤細(xì)胞彌散性的廣泛播散在心包腔表面，引起心包本身分泌或(和)重吸收心包積液的機(jī)能受到損害所致。心包腔積聚過多液體可使心包內(nèi)壓力升高，妨礙右心靜脈回流，影響心臟舒張期充盈，導(dǎo)致心臟搏出量減少;或心包縮窄導(dǎo)致心臟填塞。

惡性胸腔積液的產(chǎn)生由腫瘤通過直接侵犯和間接轉(zhuǎn)移2種形式導(dǎo)致的［2］:一方面腫瘤直接侵犯胸膜血管或釋放炎性介質(zhì)，使毛細(xì)血管通透性增加，受侵周圍的胸膜炎性反應(yīng)的組織增厚、滲出增加，從而導(dǎo)致單位時(shí)間的胸腔積液產(chǎn)生量大大提高;另一方面腫瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、膈面和縱隔的壁層胸膜淋巴孔，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)的胸腔積液吸收量大大減少，從而形成惡性胸腔積液。

惡性心包積液和胸腔積液是晚期癌癥如肺癌，乳腺癌，食管癌，淋巴瘤等惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，在臨床上兩者同時(shí)存在亦不少見，患者常表現(xiàn)出嚴(yán)重的呼吸困難，胸悶，胸痛，心衰，心包填塞等癥狀，積液量越大，癥狀越明顯，患者越痛苦，甚至危及生命。

臨床上大量惡性心包積液同時(shí)存在大量惡性胸腔積液者，建議首先行心包置管引流，后行胸腔置管引流。因?yàn)槿绻陌罅糠e液未引流，而先行胸腔引流，此時(shí)胸腔內(nèi)壓力急驟下降，造成心包與胸腔壓力差加大，可能使心包壓塞癥狀加重而導(dǎo)致危險(xiǎn)［3］。宋玉娥等［4］報(bào)道3例心包積液同時(shí)伴有房顫或房撲患者，經(jīng)用抗心律失常藥及食管心房調(diào)搏超速抑制均未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且多種抗心律失常藥物均未能成功地控制心室率，先行心包穿刺置管引流后有利于轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。但是我國基層醫(yī)院臨床實(shí)踐中，大多數(shù)卻先采取胸腔積液抽吸或引流，導(dǎo)致患者癥狀改善不明顯甚至加重，抑或危及生命。這一方面是由于有些醫(yī)院技術(shù)條件不成熟，醫(yī)生擔(dān)心心包穿刺危險(xiǎn)而未開展心包穿刺置管引流術(shù);另一方面，單純惡性心包積液或胸腔積液的臨床治療研究報(bào)道比較多，而惡性心包積液與惡性胸腔積液同時(shí)存在時(shí)的治療研究報(bào)道目前尚不多，沒有這方面的診療規(guī)范。本組通過病例回顧性分析與研究，認(rèn)為在大多數(shù)情況下，先行心包置管引流對(duì)緩解患者癥狀，提高生存質(zhì)量優(yōu)于先行胸腔穿刺置管引流。但由于樣本數(shù)較少，針對(duì)這方面的治療還有待進(jìn)一步探討。

采用二維B超直接介導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺置管，即B超探頭上安置穿刺針或采用B超穿刺探頭介入下穿刺置管引流，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，抽液過程是“可視”的。超聲可連續(xù)監(jiān)測心內(nèi)外結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，能動(dòng)態(tài)觀察針頭和引流導(dǎo)管的方向和位置，并能及時(shí)調(diào)整引流管處在最佳的引流位置以利于心包積液充分引流，使穿刺置管引流更準(zhǔn)確和安全［5］。帶多個(gè)側(cè)孔的中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管柔軟并有很強(qiáng)的形狀回憶能力和較好的生物相容性，對(duì)組織損傷小，不易發(fā)生神經(jīng)介導(dǎo)性并發(fā)癥，置管后引起滲液概率低。

綜上所述，惡性心包積液同時(shí)合并惡性胸腔積液時(shí)，在二維B超直接介導(dǎo)下，先微創(chuàng)心包穿刺置管引流心包積液，待心包填塞癥狀緩解后，再行胸腔穿刺置管引流胸腔積液，對(duì)控制積液，緩解癥狀，改善生存質(zhì)量，較先行胸腔置管引流后再行心包置管引流有顯著差別，患者能耐受，是1種快捷、微創(chuàng)、有效的辦法。由于本組樣本數(shù)較少，有一些結(jié)果可能不一定具有代表性，還有待臨床進(jìn)一步研究探討。

［1］ 周亞新.Seldinger插管技術(shù)治療癌性心包積液〔J〕.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，1998，3(4):27.

［2］ 劉昌起.胸膜疾病的病因和發(fā)病機(jī)理〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:15.

［3］ 余世慶，黃曉英，李丹奇.改良Seldinger置管法引流惡性心包積液23 例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(4):65.

［4］ 宋玉娥，陶 敏，王 琳.心包填塞所致心房撲動(dòng)、心房纖顫經(jīng)心包置管引流轉(zhuǎn)復(fù)3例報(bào)告〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11(1):41.

［5］ 于銘韓，增 輝，周曉東.等.超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺及置管引流的臨床研究〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(1):25.