糖尿病昏迷:辨明病因再施救

昏迷是糖尿病人最兇險的急癥之一，對神經(jīng)系統(tǒng)的影響尤為嚴(yán)重，一旦搶救不及時，昏迷時間過久(超過6小時)，就會造成腦組織不可逆的損傷，甚至死亡。導(dǎo)致糖尿病人昏迷的原因很多，大致可分為糖尿病相關(guān)性昏迷(如低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷等)和由并發(fā)癥引起的昏迷(如腦中風(fēng)等)。昏迷的病因不同，其救治手段也不一樣，因此，對于昏迷的糖尿病患者，一定要先辨明病因，再實施搶救。

糖尿病昏迷的類型及其特點

1 低血糖昏迷

低血糖是糖尿病治療過程中最常發(fā)生的一種急癥，嚴(yán)重者會出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。

低血糖的常見誘因有：①降糖藥物(胰島素或口服降糖藥)用量過大；②注射胰島素以后，沒有及時進餐或進食量過少；③運動量增加，但沒有相應(yīng)增加進食量或減少藥量；④經(jīng)過治療，體內(nèi)高糖毒性被解除、患者自身胰島分泌功能得以改善，但沒有及時調(diào)低胰島素用量。

低血糖昏迷發(fā)生之前，多數(shù)病人都有先兆表現(xiàn)：如饑餓感、心慌、手抖、頭昏、眼花、冒冷汗、虛弱無力或是言語行為反常。此時，如果患者身邊有血糖儀，應(yīng)立即檢測血糖，確定是低血糖以后，立即進食甜食(或甜飲料)。如果身邊沒有血糖儀，但病人具備上述誘因及先兆癥狀，也可先按低血糖處理，倘若病人癥狀逐漸緩解，說明就是低血糖，若癥狀無緩解，則應(yīng)迅速將病人轉(zhuǎn)送醫(yī)院救治。

2 酮癥酸中毒昏迷

是糖尿病比較常見的急性并發(fā)癥之一，患者早期主要表現(xiàn)為疲勞乏力，口渴、多飲、多尿癥狀加重，同時伴有食欲不振、惡心嘔吐、腹痛等消化道癥狀。隨著酸中毒的進一步加重，患者會出現(xiàn)頭暈、煩躁、嗜睡、深大呼吸，繼而逐漸出現(xiàn)意識模糊、反應(yīng)遲鈍而陷入昏迷。

導(dǎo)致酮癥酸中毒的原因有：①糖尿病人擅自停用胰島素或減量過快；②并發(fā)各種急、慢性感染；③處于應(yīng)激狀態(tài)(如外傷、手術(shù)與分娩、妊娠以及急性心梗及腦卒中等)；④飲食失調(diào)：暴飲暴食、酗酒過度等。

凡具備上述誘因的糖尿病患者，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀或意識障礙，尤其是呼吸深快且呼氣帶有爛蘋果味時，應(yīng)高度懷疑糖尿病酮癥酸中毒，通過化驗血糖和尿常規(guī)(尿酮體呈陽性)便可確診。

3 高滲性非酮癥糖尿病昏迷

該病多見于老年人，病情兇險，死亡率高達(dá)50％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于酮癥酸中毒昏迷。患者以嚴(yán)重脫水癥狀(如煩渴、多飲、皮膚黏膜干燥、眼球凹陷等等)及神經(jīng)精神癥狀(如神智恍惚、嗜睡、定向力障礙、幻聽幻視、肢體抽搐、偏癱、失語等等)為主要臨床表現(xiàn)?；灆z查：血糖及血漿滲透壓均顯著升高，而尿酮體檢查多為陰性。

本病誘因主要有：①各種應(yīng)激因素，如嚴(yán)重感染、急性心梗、腦血管意外、急性胰腺炎、外傷、手術(shù)等等；②攝水不足：老年人口渴中樞敏感性下降，缺水也不感覺口渴，主動攝水不足；③失水過多：急性胃腸炎導(dǎo)致嘔吐及腹瀉，大量利尿但沒及時補充水分；④大量輸入葡萄糖；⑤藥物因素：如服用糖類皮質(zhì)激素等升血糖藥物。

需要特別指出的是，大約2／3的本病患者發(fā)病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀，加之患者患者往往神經(jīng)精神癥狀比較突出，因此，很容易被誤診或漏診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度警惕。

4 乳酸性酸中毒昏迷

與前面三種類型的昏迷相比，本病較為少見，但也不可忽視。該病多見于合并肝腎功能不全、心衰的老年糖尿病患者，往往是由于過量服用雙胍類(主要是苯乙雙胍)藥物引起。這是因為這類藥物對肌肉內(nèi)乳酸的氧化以及肝糖原異生均有抑制作用，而且由于腎功能不好，影響乳酸排泄，致使血液中乳酸過多積聚，引起中毒。早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐，逐漸發(fā)展到呼吸深大、皮膚潮紅、煩躁不安，以至發(fā)生昏迷?；灆z查：血乳酸增高(≥5.0mmol／L)，血pH值≤7.35。

糖尿病昏迷的急救要點

糖尿病患者發(fā)生昏迷時，若不及時搶救，很可能有生命危險，救治應(yīng)爭分奪秒，但有幾點需要注意：

1 先辨別昏迷的病因，尤其是先要把“低血糖性昏迷”和“高血糖性昏迷”區(qū)分開來。一般來講，“低血糖性昏迷”者往往全身肌力癱軟，皮膚潮濕，體溫下降而呼吸平穩(wěn)，呼吸無特殊氣味；而“高血糖性昏迷”的病人，則見呼吸深而快，口渴，皮膚及口唇干燥，呼出氣體似有蘋果味。當(dāng)然，最簡便、最可靠的鑒別方法是檢測血糖。

2 當(dāng)一時無法判斷出糖尿病患者昏迷的原因時，暫時不要喂食糖水或甜點，因為高血糖與低血糖兩種原因引起的昏迷的治法是完全相反的。

3 如果患者意識尚清并能吞咽，可給低血糖患者喝甜水或吃糖塊、甜糕點之類的食品；給高血糖者喝點加鹽的白開水等。

4 若患者意識已經(jīng)喪失，應(yīng)將病人放平，頭側(cè)向一邊，解開衣領(lǐng)，以保證其呼吸道通暢，并立即與急救中心聯(lián)系，迅速送至醫(yī)院搶救。

5 密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸停止，立即進行人工呼吸。

專家提醒：糖尿病患者出現(xiàn)昏迷，既可能是低血糖引起，也可能是高血糖引起。所以，在昏迷原因沒搞清楚時不要隨便給病人喂食糖水，以免加重病情。而且給意識不清的病人喂糖水容易造成嗆咳甚至窒息。