淺談商業(yè)健康保險(xiǎn)在全民基本醫(yī)療保障體系中的定位

【摘 要】隨著我國全民基本醫(yī)療體系的完善，商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障體系中定位也在演變。2009年的新一輪醫(yī)療改革又會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展產(chǎn)生影響，在這樣的情況下，我國健康保險(xiǎn)在全民基本醫(yī)療保障體系中應(yīng)扮演“補(bǔ)充+參與”的角色。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險(xiǎn)；全民基本醫(yī)療保障；定位

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），要求覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！?003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)在全國各地展開。2007年，《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國[2007]20號(hào)）標(biāo)志著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療試點(diǎn)啟動(dòng)，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的看病就醫(yī)問題。至此，我國形成了“三大保險(xiǎn)”并舉的局面，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的“全民基本醫(yī)療保障”。商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)不同，但作為基本醫(yī)療保障的一部分，有自身獨(dú)特的定位，這種定位也隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展以及政策等外部環(huán)境的變化而演變。

一、全民基本醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的演變

（1）作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充。商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用分為保障程度和保障范圍上的補(bǔ)充。保障程度上的補(bǔ)充。一是指對(duì)基本醫(yī)療保障的起付線以下以及封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用的保障。譚湘渝（2003）就主張開發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)基本保障給付水平進(jìn)行補(bǔ)充。二是指商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)開發(fā)多種產(chǎn)品，對(duì)基本醫(yī)療保障不予給付的醫(yī)療項(xiàng)目予以保障，滿足人們更高層次的需求。保障范圍上的補(bǔ)充主要是指對(duì)基本醫(yī)療保障未覆蓋人群提供醫(yī)療保障。社會(huì)醫(yī)療制度的改革是一個(gè)過程，對(duì)所有或者規(guī)定人群的醫(yī)療保障的覆蓋也需要一定的時(shí)間，商業(yè)健康保險(xiǎn)就應(yīng)該在這段時(shí)間內(nèi)，為未被覆蓋的人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。（2）與基本醫(yī)療保障相互融合，發(fā)揮其管理和服務(wù)功能。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障開始相互融合、共同發(fā)展，如“廈門模式”和“江陰模式”?！皬B門模式”是1997年廈門市首創(chuàng)的引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，是在原有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，以“集體參?！钡姆绞?，建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作來解決?！敖幠Ｊ健笔墙K江陰的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度模式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由國家、集體、個(gè)人三方籌資，政府負(fù)責(zé)征繳保費(fèi)，市醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理，保險(xiǎn)公司商業(yè)化運(yùn)作，衛(wèi)生行政部門行使監(jiān)督管理職能。保險(xiǎn)公司主要是利用自身優(yōu)勢(shì)，提供日常管理服務(wù)，收取相應(yīng)管理費(fèi)，不承擔(dān)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障運(yùn)作的有益探索，促進(jìn)了基本醫(yī)療保障的發(fā)展，同時(shí)也為商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步參與基本醫(yī)療保障提供了實(shí)踐證明。（3）在補(bǔ)充、融合基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險(xiǎn)為我國醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分。商業(yè)健康保險(xiǎn)絕不僅僅是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有限、簡單的補(bǔ)充，而應(yīng)成為我國醫(yī)療保障體系中必不可少的重要組成部分，應(yīng)構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合和共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式（朱俊生，2010，2011）。我國商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體制中發(fā)揮作用不大，核心問題就在于，商業(yè)健康保險(xiǎn)只作為簡單的補(bǔ)充，沒有成為重要的組成部分（朱銘來，奎潮，2009）。我國要構(gòu)建穩(wěn)定完善的醫(yī)療保障體系，商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)的作用不容忽視?；颈ｋU(xiǎn)主要是由政府主導(dǎo)，而政府所能承受的財(cái)政負(fù)擔(dān)有一定的限制。翁小丹（2009）認(rèn)為從理論上講，全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的種類是沒有選擇的，但需要清楚界定基本保障的“度”，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)超過了一定的“度”時(shí)，政策性保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)就不失為極佳的補(bǔ)充和調(diào)節(jié)工具。也就是說，如果國家承受的財(cái)政負(fù)擔(dān)超過了某個(gè)“度”，基本醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定性就會(huì)受到嚴(yán)重影響。而商業(yè)健康保險(xiǎn)則可以在一定程度上緩解政府的財(cái)政壓力，保證基本醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定。同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)性使其能夠介入基本醫(yī)療保障，參與基本醫(yī)療的具體運(yùn)作。用商業(yè)保險(xiǎn)的方式為基本醫(yī)療提供服務(wù)，并解決基本醫(yī)療實(shí)施過程中遇到的問題，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障的雙贏。商業(yè)健康保險(xiǎn)不能僅僅位于醫(yī)療保障體系的邊緣位置，而應(yīng)該是醫(yī)療保障體系中必不可少的重要部分。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障體系的定位演變中，后一定位與前一定位之間并不是簡單的替代關(guān)系，而是在前一定位基礎(chǔ)上的遞進(jìn)和升華。從2009年新一輪的醫(yī)改方案中也可以看出。

二、新一輪醫(yī)改方案對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響

2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）以及和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）的通知》相繼公布。隨后，保監(jiān)會(huì)《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見》（保監(jiān)發(fā)[2009]71號(hào)）出臺(tái)，提出要深入貫徹《醫(yī)改意見》和《實(shí)施方案》，并為商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與多層次醫(yī)療保障體系提出了建議。（1）新醫(yī)改方案提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。”肯定了商業(yè)健康保險(xiǎn)的在醫(yī)療保障體系中的地位，為商業(yè)保險(xiǎn)提供多樣化產(chǎn)品、滿足高層次醫(yī)療需求提供了政策支持。（2）新醫(yī)改方案肯定了商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障管理，拓寬了商業(yè)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，為商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供了進(jìn)入基本醫(yī)療保障領(lǐng)域的平臺(tái)，指明了為商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來的發(fā)展方向。（3）新醫(yī)改方案提出了“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”、“加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)?！毙畔⑾到y(tǒng)的建設(shè)有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)公司更好地管理風(fēng)險(xiǎn)、控制費(fèi)用，促進(jìn)其與醫(yī)保機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的合作。

新醫(yī)改方案對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了機(jī)遇，但也產(chǎn)生了一些負(fù)面效應(yīng)。（1）《醫(yī)改意見》雖然指出了商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障中的定位，但沒有對(duì)其地位給予足夠重視（穆迪，2009），也沒有對(duì)基本醫(yī)療保障和非基本醫(yī)療保障的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營模式給出具體的操作細(xì)節(jié)（鐘誠，2009）。（2）《實(shí)施方案》中提出將擴(kuò)大基本醫(yī)療保障的覆蓋面并且提高基本醫(yī)療保障水平，這將在補(bǔ)充范圍和程度上對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)造成擠出效應(yīng)，對(duì)其產(chǎn)生有一定的負(fù)面影響。

三、目前商業(yè)健康保險(xiǎn)在全民基本醫(yī)療保障體系中的定位

商業(yè)健康保險(xiǎn)在全民基本醫(yī)療保障體系中的重要作用是毋庸置疑的，基于現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為目前商業(yè)健康保險(xiǎn)在全民基本醫(yī)療保障體系中應(yīng)定位為“補(bǔ)充+參與”，兩者并列，不能偏廢任何一方。

（1）商業(yè)健康保險(xiǎn)是全民基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，應(yīng)充分發(fā)揮對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充作用。筆者認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充是最基本的定位，對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充作用也是最基本的作用。雖然新一輪醫(yī)療改革方案中，擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面及提高其保障水平會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用產(chǎn)生一定的擠出效應(yīng)，但是這對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充作用影響不大。因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療不同，商業(yè)健康保險(xiǎn)受到的約束更少，更靈活，容易創(chuàng)新。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以從起付線以下部分以及保障的項(xiàng)目等方面進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足人們高層次、多樣化的需求，發(fā)揮對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充作用。（2）商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極參與到全民基本醫(yī)療保障體系中，與基本醫(yī)療相互融合、共同發(fā)展，利用自身優(yōu)勢(shì)提供相應(yīng)的管理服務(wù)。已在我國試點(diǎn)的“廈門模式”和“江陰模式”都是商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療的例子。目前新一輪醫(yī)療改革方案的相關(guān)規(guī)定也為商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)入基本醫(yī)療保障領(lǐng)域提供了平臺(tái)。我認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)公司還應(yīng)該與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作。目前保監(jiān)會(huì)已經(jīng)允許保險(xiǎn)資金投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)合創(chuàng)造政策條件。但筆者認(rèn)為目前我國采取管理式醫(yī)療的條件還不成熟（信息平臺(tái)還不健全等），不太適宜馬上引進(jìn)此種方式。閻建軍（2010）分析了我國實(shí)現(xiàn)管理式醫(yī)療的制度障礙。一是我國的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分，大城市的三甲醫(yī)院壟斷了優(yōu)質(zhì)稀缺的醫(yī)療資源，而一些基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源匱乏。二是國內(nèi)公立醫(yī)院是以政府控制的管理模式為主導(dǎo)，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮的作用有限。但盡管這樣，管理式醫(yī)療仍將是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展以及參與基本醫(yī)療保障的一個(gè)方向。（3）政府政策應(yīng)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。商業(yè)健康保險(xiǎn)在全民基本醫(yī)療保障體系中所能發(fā)揮作用的大小也依賴于政府政策的支持力度。政府應(yīng)當(dāng)重視商業(yè)保險(xiǎn)在改善我國醫(yī)療保障及服務(wù)體系中的重要作用，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。張定瓊（2002）就主張對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的盈利部分，國家應(yīng)實(shí)行一定的稅收減免政策。這些優(yōu)惠政策是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，建立多層次醫(yī)療保障體系和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的政策保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]朱俊生．商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡釋[J]．人口與經(jīng)濟(jì)．2011（1）

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[3]朱俊生．商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的角色探討[J]．保險(xiǎn)研究．2010（5）

[4]鐘誠．健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位與經(jīng)營模式選擇[J]．金融與經(jīng)濟(jì)．2009（11）

[5]翁小丹．論商業(yè)保險(xiǎn)基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)原理對(duì)建立基本醫(yī)療保障制度的適用價(jià)值[J]．保險(xiǎn)研究．2009（10）

[6]穆迪．我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展之后原因分析[J]．保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)．2009（4）

[7]朱銘來，奎潮．論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J]．保險(xiǎn)研究．2009（1）

[8]甄亞麗．化解商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中蘊(yùn)含的各種矛盾[J]．企業(yè)導(dǎo)報(bào)．2009（3）

[9]譚湘渝．高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的必要性與可行性研究[J]．上海保險(xiǎn)．2003（4）

[10]張定瓊．多層次醫(yī)療保障體系中的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位[J]．人口與經(jīng)濟(jì)．2002（3）

[11]李良軍．論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充[J]．保險(xiǎn)研究．1998（9）