美國(guó)醫(yī)保的理念之爭(zhēng)

6月28日，美國(guó)最高法院裁定總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)保改革核心內(nèi)容符合憲法，最具爭(zhēng)議的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)條款也獲保留。此次的醫(yī)保法案早在2010年3月就在國(guó)會(huì)通過(guò)并經(jīng)奧巴馬簽署，但之后全美相繼有26個(gè)州出現(xiàn)“醫(yī)改違憲”訴訟，認(rèn)為美國(guó)憲法并未賦予政府機(jī)構(gòu)強(qiáng)制民眾購(gòu)買醫(yī)保的權(quán)力，醫(yī)改法案干涉了個(gè)人自由，應(yīng)被視作違憲。2011年8月，聯(lián)邦第十一巡回上訴法院裁定醫(yī)改法案違憲，按照美國(guó)法律，醫(yī)改法案最終被提交給最高法院。

此次最高法院的裁決，被廣泛認(rèn)為是奧巴馬任內(nèi)的重大成就。從上世紀(jì)30年代以來(lái)，歷屆美國(guó)總統(tǒng)從羅斯福、杜魯門，到肯尼迪、克林頓都曾信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但無(wú)一不是以失敗告終。自由派的《紐約時(shí)報(bào)》認(rèn)為，醫(yī)保法案是旨在保護(hù)中產(chǎn)階級(jí)、扭轉(zhuǎn)近三十年貧富懸殊加劇的“為善力量”，是對(duì)美國(guó)社會(huì)福利制度的重大改革，奧巴馬也可望憑借此成就成為與羅斯福、約翰遜并列的偉大總統(tǒng)。

談?wù)搳W巴馬的歷史地位還言之尚早，但2014年開(kāi)始實(shí)施的醫(yī)保法案確實(shí)能解決美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中許多久拖不決的問(wèn)題。美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國(guó)家。目前，美國(guó)人有工作的納稅人就有醫(yī)療保險(xiǎn)；而沒(méi)工作或從事臨時(shí)工作的人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，政府只為65歲以上的老人和貧困線下的窮人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，其他人要買商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司只肯賣保險(xiǎn)給那些收入高、身體健康的人，造成大概5000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年全年，美國(guó)申請(qǐng)破產(chǎn)的家庭中高達(dá)62.1%的家庭首要的財(cái)務(wù)問(wèn)題就是“醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高”。

奧巴馬的醫(yī)改方案針對(duì)的就是這種狀況：個(gè)人必須購(gòu)買醫(yī)保，否則會(huì)被罰款；保險(xiǎn)公司必須接受所有申請(qǐng)者，而且不能根據(jù)申請(qǐng)者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費(fèi)；成年的孩子可以受益于父母的保險(xiǎn)計(jì)劃，直到26歲；保險(xiǎn)公司必須給女性提供避孕藥具和計(jì)劃生育手術(shù)的保險(xiǎn)。這樣一來(lái)，美國(guó)醫(yī)保的覆蓋面將提高到95%，接近全民醫(yī)保。

但就是這樣一個(gè)澤被后世、意義長(zhǎng)遠(yuǎn)的法案，在美國(guó)社會(huì)卻引發(fā)了軒然大波。根據(jù)裁決前一刻《華盛頓郵報(bào)》和美國(guó)廣播公司公布的民調(diào)，48%的受訪民眾支持法案，52%的民眾持反對(duì)態(tài)度。保守派選民罵奧巴馬是“騙子”和“社會(huì)主義者”，羅姆尼更誓言如果當(dāng)選會(huì)立即廢除該法案。而最高法院的法官也只是以5票對(duì)4票勉強(qiáng)裁定該法案合憲，顯示了美國(guó)社會(huì)方方面面在面對(duì)該法案時(shí)的深刻裂痕。

反對(duì)該法案的首先是保險(xiǎn)公司、藥品公司這些舊醫(yī)療體系的既得利益者，這并不奇怪；奇怪的是，從該法案中受益的普通民眾也意見(jiàn)分化，很多人對(duì)奧巴馬的“好意”也并不領(lǐng)情。一些反對(duì)醫(yī)保法案的人認(rèn)為，是否買醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人的事，即便因?yàn)椴毁I導(dǎo)致什么不測(cè)，那也是個(gè)人的選擇，政府無(wú)權(quán)干涉；一些人認(rèn)為醫(yī)保法案會(huì)增加稅收，擴(kuò)大政府的權(quán)力；還有一些人認(rèn)為全民醫(yī)保會(huì)讓美國(guó)走上福利國(guó)家的道路，削弱美國(guó)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。這就說(shuō)明該法案牽涉的不僅僅是利益問(wèn)題，更有深層次的干系。事實(shí)上，和墮胎、同性戀等議題一樣，醫(yī)保問(wèn)題是一個(gè)和美國(guó)人的基本價(jià)值和信念息息相關(guān)的問(wèn)題。

在價(jià)值理念上，美國(guó)有自由和保守兩大陣營(yíng)，自由派更推崇政府對(duì)市場(chǎng)的干預(yù)功能，認(rèn)為個(gè)人的不幸更多是社會(huì)責(zé)任；而保守派則反對(duì)擴(kuò)大政府權(quán)力，堅(jiān)信個(gè)人自由是美國(guó)文明的基石，政府權(quán)力之?dāng)U大即意味著個(gè)人自由之縮小。后者正是共和黨的社會(huì)基礎(chǔ)，也是奧巴馬醫(yī)保法案的主要反對(duì)者。

也正因?yàn)樯婕袄砟钪疇?zhēng)，醫(yī)保問(wèn)題擾攘了美國(guó)政治半個(gè)多世紀(jì)。而此議題之所以能在奧巴馬任內(nèi)取得重大突破，卻是借了金融危機(jī)的東風(fēng)。抵御金融危機(jī)導(dǎo)致政府干預(yù)的加強(qiáng)，這是一個(gè)世界性的趨勢(shì)。在這種情況下，醫(yī)保方案的通過(guò)有偶然的因素，但也是一種必然。但也正因?yàn)楹屠砟钣嘘P(guān)，方案在2014年后的施行，也注定會(huì)波折重重。