病理學(xué):醫(yī)學(xué)的靈魂危機(jī)

病理醫(yī)生被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”。病理診斷是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可是，這個(gè)靠一臺顯微鏡和醫(yī)生的知識與經(jīng)驗(yàn)支撐、被譽(yù)為“醫(yī)學(xué)的靈魂”的學(xué)科，在中國單純以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的醫(yī)院里，正面臨嚴(yán)重的危機(jī)

2月20日上午，武警總醫(yī)院乳腺外科正在進(jìn)行一臺腫瘤切除手術(shù)。患者27歲，來自山東，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)B超診斷已被定為“乳癌”。按照慣例，主刀大夫還是先取出一粒黃豆大小的病變組織，送病理科做診斷。

冷凍、切片……經(jīng)過一系列快速處理，20多分鐘后，制成的冷凍切片出現(xiàn)在顯微鏡下。年輕的病理醫(yī)生對著切片左看右看，覺得既像是癌細(xì)胞，又不大像，一時(shí)難以判斷。

手術(shù)室里，主刀醫(yī)生焦急地等待著病理診斷的報(bào)告。

“紀(jì)主任，您來看看這個(gè)。”病理科主任紀(jì)小龍聞聲過來，端坐在顯微鏡前，對著鏡頭看了片刻，頭也不抬地站起身來，輕聲、簡單地說了—句話：“良性，不是癌?！蹦贻p醫(yī)生拿起電話，將這個(gè)結(jié)果通知了手術(shù)室。

“這是外院確診過的。不是癌?是不是我們?nèi)?biāo)本的位置不合適?”為了慎重起見，主刀醫(yī)生再次從病人體內(nèi)取出一小塊病變組織，緊急送往位于病房大樓數(shù)百米以外的病理科。

又過去了半個(gè)小時(shí)，手術(shù)室的電話鈴聲再度響起，“還是良性，不是癌?！薄昂?”手術(shù)立即繼續(xù)進(jìn)行。由于病理診斷結(jié)果是良性，手術(shù)變得簡單了，只需切除包塊本身。而這名年輕的女性在術(shù)后醒來時(shí)，對外科大夫連聲道謝，卻根本就不知道，她的乳腺得以大部分保留，其實(shí)是不在現(xiàn)場的病理醫(yī)生做出的決定。

在病理科，類似的—幕幾乎每天都在上演。紀(jì)小龍已經(jīng)不記得自己多少次將外地病人的“惡性腫瘤”診斷結(jié)果改判為良性，識別出多少疑難雜癥，而他“看過”的病人很少會來當(dāng)面說一聲“謝謝”，大多數(shù)病人見都沒見過這位從不露面的大夫。紀(jì)小龍習(xí)慣了在幕后充當(dāng)—名“無名英雄”，“如果有病人忽然來謝我，我還有點(diǎn)兒不適應(yīng)呢!”

囊在角落里的“醫(yī)生的醫(yī)生”

病理醫(yī)生被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”，盡管他們不直接麗對患者，但卻是病情的最終診斷者。大多數(shù)時(shí)候，病理醫(yī)生的工作就是先將從病人身上取下的病變組織制成切片，放到顯微鏡下看，俗稱“看片子”，然后做出診斷。

紀(jì)小龍“看片子”的地方，是一間不大的會議室。三臺顯微鏡在長條桌上一字?jǐn)[開，他端坐正中，被顯微鏡擋住大半個(gè)臉。身邊助手每遞上一個(gè)玻璃切片，放在顯微鏡下，一旁的電子屏幕就會顯示出顯微鏡下的內(nèi)容，這樣的裝置是為了讓旁邊的人同時(shí)看到顯微鏡下的視野，在讀片的同時(shí)起到教學(xué)的作用。作為病理科主任，紀(jì)小龍每天需要看幾十個(gè)科室上報(bào)給他復(fù)核的疑難“片子”，以做出最后的定奪。

“不管化驗(yàn)儀器多精密、手段多先進(jìn)，病理醫(yī)生的作用仍是無法替代的”。紀(jì)小龍說，像B超、CT、核磁共振這些影像學(xué)檢查手段，它們的診斷結(jié)果只屬于定位性質(zhì)，只有病理檢查是定性的，是炎癥還是腫瘤、是良性還是惡性，都依靠病理檢查來確定。因此，病理診斷被稱作疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

但是，很多人并不了解病理學(xué)這個(gè)專業(yè)，病理醫(yī)生向別人介紹自己的工作，對方常常誤以為他們是“搞化驗(yàn)的”。“無論是驗(yàn)血還是做cT，只需按流程取樣、操作儀器，結(jié)果就出來了，而我們的設(shè)備就是一臺顯微鏡，檢查結(jié)果靠的是個(gè)人的專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)積累，完全是個(gè)腦力活兒?！卑不帐∧车丶壥腥嗣襻t(yī)院病理科醫(yī)生李殿煒說。

李殿煒很羨慕國外的同行。他記得，大約10年前當(dāng)日劇風(fēng)靡的時(shí)候，有一部醫(yī)學(xué)題材的劇作《白色巨塔》尤為流行。劇中有一位外表冷酷的病理科主任大河內(nèi)。地位尊貴，富有權(quán)威，就連醫(yī)院里的外科第一教授都懼讓他三分。大河內(nèi)教授的禮遇，是很多發(fā)達(dá)國家病理醫(yī)生的真實(shí)寫照。

在國外，病理科是與外科、內(nèi)科同等重要的臨床科室。美國還有融病理和檢驗(yàn)為一體的大病理中心，獨(dú)立于醫(yī)院之外運(yùn)行。但在中國的很多醫(yī)院，病理科卻被弱化為“輔助科室”。

即便在北京這樣的大城市，病理科也照樣不受待見，連北京協(xié)和醫(yī)院也曾長期不設(shè)病理科。武警總醫(yī)院的病理科位于醫(yī)院西南角一個(gè)僻靜的小樓里。紀(jì)小龍打趣地說，“你瞧我們這個(gè)‘角落科室’是名副其實(shí)吧?”

被動搖的“醫(yī)學(xué)之本”

“如果再不重視對病理科的建設(shè)，僅靠吃‘老本’，病理科絕對要陷入危險(xiǎn)的境地?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院病理科教授、工程院院士劉彤華對國內(nèi)病理科現(xiàn)狀心存憂慮。

2009年，衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》規(guī)定，病理醫(yī)師按照每100張病床l～2人配備。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，武警總院有1300多張床位，應(yīng)至少配備13名病理醫(yī)生，但實(shí)際上，紀(jì)小龍的科室里只有四五名醫(yī)生。

在基層，病理科甚至在醫(yī)院里絕跡。在名醫(yī)華佗的故鄉(xiāng)安徽省毫州市，全市只有一家醫(yī)院有病理科，這個(gè)病理科也只有1名病理醫(yī)生。

有數(shù)據(jù)顯示，目前全國病理醫(yī)生不足2萬人，全國各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位已將近500萬張。即使按每百張床位配備1名病理醫(yī)師來計(jì)算，國內(nèi)病理醫(yī)生的缺口也有將近3萬人。

由于病理科技術(shù)水平普遍薄弱，導(dǎo)致基層醫(yī)院對疑難病例有較高的誤診率，患者或者家屬帶著病理切片奔走于大城市、大醫(yī)院，通過各種途徑尋求會診讀片的情形并不少見。

病理醫(yī)生的緊缺，首先緣于醫(yī)學(xué)院沒有臨床病理學(xué)這個(gè)專業(yè)。安徽醫(yī)科大學(xué)病理教研室主任孟剛說，在醫(yī)學(xué)院，只在碩士階段才有基礎(chǔ)病理學(xué)方向，而且是面向科研的，并不完全等同于臨床病理學(xué)。醫(yī)院里的病理醫(yī)生實(shí)際都是來自臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，很多人并非心甘情愿從事病理專業(yè)，而是為了就業(yè)才勉強(qiáng)為之。因此，他建議教育部應(yīng)當(dāng)在“臨床醫(yī)學(xué)”的一級學(xué)科之下增設(shè)“臨床病理學(xué)”二級專業(yè)。

而相比其他科醫(yī)生，病理醫(yī)生的培養(yǎng)過程是漫長而枯燥的。“就是天天對著顯微鏡看片子?！奔o(jì)小龍說，“需要認(rèn)真閱看1萬例以上切片，才能發(fā)初步的病理報(bào)告；經(jīng)手3萬例以上，才能復(fù)查下級醫(yī)生的報(bào)告；經(jīng)手5萬例以上，才能解決疑難診斷?！?/p>

他接著算賬，“如果一個(gè)病理醫(yī)生一天能看10例切片，并且每一個(gè)工作日都不偷懶，那么，他一年可以看2510例，要完成1萬例的入門目標(biāo)，他需要看近4年；要完成5萬例的高級目標(biāo)，他需要無怨無悔地看上近20年?！?/p>

因此，病理醫(yī)生的培養(yǎng)，需要長時(shí)間的累積與多年從業(yè)經(jīng)歷的沉淀?！凹幢闶且呀?jīng)熬了十幾年的病理醫(yī)生，有時(shí)還會對簽發(fā)的病理報(bào)告心存疑問?！庇兄?0多年病理學(xué)研究經(jīng)驗(yàn)的劉彤華，如今依然堅(jiān)持每天看病理片。

長期投入精力與心血，卻不能帶來同等程度的物質(zhì)回報(bào)——當(dāng)病理醫(yī)生不掙錢，是病理科日益萎縮的真正根源。劉彤華就自嘲自己只是個(gè)“普通院士、不值錢”，“從組織取出到發(fā)報(bào)告，病理科的7道工序沒有變過。但是，1998年我們看一個(gè)片子的收費(fèi)就是40塊錢，到現(xiàn)在還是40元?！?/p>

與此同時(shí)，隨著檢驗(yàn)、影像設(shè)備不斷推陳出新，其他科室的收費(fèi)卻在節(jié)節(jié)攀升。做一次核磁共振的價(jià)格高達(dá)1000塊錢。而病理診斷主要還是靠半自動的制片和顯微鏡下閱片?！安±頇z查收費(fèi)遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，這完全不能反映病理診斷的技術(shù)含金量。”紀(jì)小龍說。

作為醫(yī)院的清水衙門，病理科既不能給醫(yī)院創(chuàng)收，也不能給醫(yī)生自己帶來灰色收入。一個(gè)病理科一年的收人大約只占醫(yī)院總收入的不到1％，因此，很多醫(yī)院沒有動力來發(fā)展病理科。李殿煒說，“病理醫(yī)生既不直接面對病人，也用不到什么高級設(shè)備，因此灰色收入與我們無緣，只拿醫(yī)院的平均獎(jiǎng)金，與其他科醫(yī)生相比，實(shí)際收^，簡直是天壤之別?！?/p>

根據(jù)孟剛的計(jì)算，“在合肥，一個(gè)外科醫(yī)生工作不用10年，就能全款買下一套商品房；而一個(gè)病理醫(yī)生工作10年攢下來的收入，恐怕只夠付一套房子的首付?！?/p>

病理醫(yī)生不掙錢，也直接影響到醫(yī)學(xué)院學(xué)生的就業(yè)選擇。畢業(yè)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生大多都不愿意干病理科，即使干了，工作幾年后也都另尋別路。去年，孟剛所在的科室招了11名臨床病理學(xué)方向的研究生，其中只有1人是自愿報(bào)考本專業(yè)的，其余的都是“調(diào)劑生”。

德國病理學(xué)家魯?shù)婪颉の籂枃[稱病理學(xué)為“醫(yī)學(xué)的靈魂”；英國著名醫(yī)學(xué)家威廉-奧斯勒說，“病理為醫(yī)學(xué)之本”；鐘南山院士為《中華病理學(xué)雜志》的題詞是，“臨床病理水平是衡量國家醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志”。可是孟剛覺得，如果現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端不能克服，中國的醫(yī)院都是單純以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，那么，病理科還將繼續(xù)萎縮下去。