新版《中國高血壓防治指南》的新看點(diǎn)

鐘益

一、新趨勢(shì)：“三低一高”問題仍嚴(yán)重

高血壓是我國人群腦卒中和心臟病的主要危險(xiǎn)因素。我國70%的腦卒中和50%的心?；颊吲c高血壓有關(guān)，每年有300萬人死于心血管疾病，其中一半以上患有高血壓。

與此同時(shí)，我國高血壓的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，在部分省市，成人高血壓的患病率高達(dá)25%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前約有2億高血壓患者。其中，1.3億人不知道自己患有高血壓（“不知曉”）；在“知曉者”中，有3000萬人未治療；而在治療者中，約3/4未得到良好控制。由此可見，我國高血壓的患病率高，診治的知曉率、治療率和控制率低，防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻。

二、新定義：高血壓是一種“心血管綜合征”

新指南強(qiáng)調(diào)，高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾病。目前，我國門診高血壓患者合并1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，分別占11.6%、36.1%和35.5%。高血壓患者合并靶器官損害的比例較高：合并蛋白尿者占11.8%，合并血肌酐升高者占11.1%，合并左心室肥厚者占23.6%，合并心腦血管疾病和糖尿病者占10%～25%。因此，防治高血壓應(yīng)具有“整體觀念”，要早篩查、早評(píng)估、綜合干預(yù)。

三、新部署：強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主，戰(zhàn)線前移”

新指南強(qiáng)調(diào)，健康的生活方式可以預(yù)防高血壓的進(jìn)展、降低血壓、控制高血壓并發(fā)癥的危害，并降低高血壓的病死率。通過改善生活方式預(yù)防高血壓的五大目標(biāo)是：少吃鈉鹽——每人每日6克；控制體重——體重指數(shù)<24;規(guī)律運(yùn)動(dòng)——每周3～5次，每次30分鐘；低脂飲食——每人每天食用植物油25克（半兩）、肉類50～100克（1～2兩）、蔬果500克，蛋類每周5個(gè)；戒煙限酒——徹底戒煙，少量飲酒（每天飲酒量的上限為白酒50毫升、葡萄酒100毫升、啤酒300毫升）。

四、部分修訂危險(xiǎn)分層指標(biāo)

在高血壓的危險(xiǎn)因素中，去除了“C反應(yīng)蛋白”，增加了“糖耐量受損/空腹血糖受損”。在靶器官損害中，增加脈搏波速（PWV）、踝臂指數(shù)（ABI）和內(nèi)生肌酐清除率（EGFR）。腹型肥胖的腰圍指標(biāo)修改為男性≥90厘米、女性≥85厘米。由于糖尿病已經(jīng)列為冠心病的等危癥，故新指南將其納入臨床疾患項(xiàng)目中。

五、強(qiáng)調(diào)規(guī)范測(cè)量血壓，推薦家庭使用上臂式電子血壓計(jì)

新指南強(qiáng)調(diào)，要用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證的血壓計(jì)，診室宜推薦使用水銀柱血壓計(jì)，家庭自測(cè)宜使用電子血壓計(jì)，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)用上臂式血壓計(jì)。診室血壓、家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓是目前常用的3種血壓測(cè)量方式。使用電子血壓計(jì)時(shí)應(yīng)注意：測(cè)定前30分鐘不要吸煙、進(jìn)餐、飲咖啡和劇烈運(yùn)動(dòng)；測(cè)定前，應(yīng)至少安靜休息5分鐘；測(cè)2次，相隔至少1分鐘，取兩次平均值。

六、根據(jù)危險(xiǎn)分層，制訂個(gè)體化方案

高血壓患者在治療前，應(yīng)作綜合評(píng)估，確定高血壓危險(xiǎn)分層，并制訂個(gè)體化治療方案。高危/極高危高血壓患者應(yīng)立即進(jìn)行藥物治療，低/中?；颊呖呻S訪評(píng)估數(shù)周，然后再?zèng)Q定是否用藥。同時(shí)，所有患者均應(yīng)建立良好生活方式，多數(shù)患者需要終身服藥，并常常需要2種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

一般來說，現(xiàn)有的五大類降壓藥物（鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑、利尿劑和β受體阻滯劑）均可作為高血壓的初始和維持治療。其中，鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑可用于一般高血壓和老年高血壓患者；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）可首選用于合并腎臟病、糖尿病和代謝綜合征的高血壓患者；β受體阻滯劑首選用于合并心絞痛、心動(dòng)過速、慢性心力衰竭的患者，以及妊娠高血壓患者。若條件允許，應(yīng)盡量選用長效制劑和低劑量固定復(fù)方制劑。

優(yōu)先推薦組合為：鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）+利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）+利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）+β受體阻滯劑（BK）。

七、降壓目標(biāo)因人而異

一般來說，普通高血壓患者的降壓目標(biāo)值為140/90毫米汞柱；大于65歲的老年高血壓患者的降壓目標(biāo)是150/90毫米汞柱；老年收縮期高血壓患者，若舒張壓低于60毫米汞柱、收縮壓高于150毫米汞柱，宜低劑量用藥，以免舒張壓進(jìn)一步降低而誘發(fā)心肌缺血、腦梗死等問題；伴有冠心病、心絞痛、糖尿病和慢性腎病的高血壓患者的降壓目標(biāo)為130/80毫米汞柱；有腦出血、腦梗病史的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為140/90毫米汞柱。

八、確定兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來，我國兒童高血壓的患病率在直線攀升。目前，我國學(xué)齡前兒童高血壓的患病率為2%～4%，學(xué)齡兒童為4%～9%。肥胖是導(dǎo)致兒童高血壓的主要原因，50%以上的高血壓患兒伴有肥胖。

新指南指出，我國高血壓的防治必須從兒童抓起，從小建立健康的生活方式是防治兒童高血壓的基礎(chǔ)。目前，我國兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：2～5歲>115/75毫米汞柱；5～10歲>125/80毫米汞柱；10～14歲>135/85毫米汞柱。

九、妊娠高血壓受關(guān)注

目前，我國妊娠高血壓的患病率不斷上升，已經(jīng)達(dá)到5%～10%。妊娠高血壓多見于孕20周后，尤其是孕32周后，水腫、血壓升高、蛋白尿是三大典型癥狀。

確診為妊娠高血壓者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下接受正規(guī)治療，以確保母子安全。若血壓高于150/100毫米汞柱，應(yīng)接受藥物治療，降壓目標(biāo)為130～140/80～90毫米汞柱。

十、重視篩查繼發(fā)性高血壓

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國繼發(fā)性高血壓的患者數(shù)占高血壓總?cè)藬?shù)的5%～10%。對(duì)于初診高血壓患者、年輕高血壓患者和血壓波動(dòng)幅度大的患者，應(yīng)仔細(xì)篩查有無繼發(fā)性高血壓。常見的繼發(fā)性高血壓有腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。與原發(fā)性高血壓需要終身服藥不同，繼發(fā)性高血壓患者若能將病因去除，是可以治愈的。