年輕恒前牙冠折后即刻冠修復的療效觀察

陳永豐 馬兆峰 李石

[摘要]目的：通過21例（29顆）年輕恒前牙外傷冠折實例，討論外傷冠折牙的即刻臨床處理方法及效果。方法：對29 顆年輕恒前牙冠折，根據(jù)不同情況分別進行了間接蓋髓術、活髓切斷術、根尖誘導術。術后即刻或1周內(nèi)采用斷冠再接、直接樹脂修復、活動義齒對缺損牙行臨時冠修復，缺損牙修復后經(jīng)過至少1年的臨床觀察。結(jié)果：冠折的年輕恒前牙經(jīng)過相應的牙髓治療與冠修復治療，絕大多數(shù)患牙取得了良好的治療效果。結(jié)論：年輕恒前牙外傷性冠折，在盡可能促進牙根繼續(xù)發(fā)育的同時，即刻冠修復對于兒童身心健康具有重要意義。

[關鍵詞]年輕恒牙；根尖誘導成型；冠折；冠修復

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）04-0657-02

Clinical evaluation of fractured immature anterior permanent teeth after immediate restoration

CHEN Yong-feng1,MA Zhao-feng1,LI Shi2

(1.Department of Stomatology,Beijing Shunyi Hospital,Chinese Medical University,Beijing 101300,China;2. Department of Stomatology,The 66055th Hospital of PLA)

Abstract:ObjectiveThe objective of this study is to discuss the clinical effect of immediate restoration of fractured 29 immature permanent anterior teeth from 21 patients.Methods21 cases including 29 fractured anterior teeth were treated by indirect pulp capping, partial pulpotomy and apexification respectively.Then,the fractured teeth were restored with esthetic light-cured resin, patients' natural crown and removable prosthesis.All the provisional restorations were observed at least for 1year.Results Fractured permanent anterior teeth were treated endodontically,including 7 indirect pulp capping,19 partial pulpotomy and 3 apexification.During the period of observation,pulpitis occurred from 1 tooth of indirect pulp capping and 2 teeth of partial pulpotomy,and apexification was performed for the 3 teeth.Fracture occurred from 2 light-cured resin restored teeth.The rest restoration presented satisfied appearance and function.ConclusionIt is suggested that immediate restoration is important to the fractured immature permanent anterior teeth in prerequisite of maintaining root continuous growth.

Key words:immature permanent tooth;crown fracture;immediate restoration

兒童、青少年喜歡劇烈的活動，但又缺乏運動風險防護意識，因此牙外傷的發(fā)生呈上升趨勢，而上前牙冠折是牙外傷中最常見的一種[1-4]。由于兒童口腔頜面部及牙根尚未發(fā)育完成，此時牙外傷的治療較成人復雜，除考慮牙根的繼續(xù)發(fā)育外，還應考慮外傷牙齒形態(tài)和功能的恢復，也就是間隙管理，即過渡性修復，以便為成年后的永久性修復奠定基礎[5-6]。由于外傷后的年輕恒牙需要保存根髓或根尖牙乳頭來促使牙根繼續(xù)發(fā)育，使得即刻樁冠修復成為障礙[7-8]。本文對21例患兒，29顆年輕恒前牙冠折病例牙髓治療后進行自體牙再接，樹脂直接修復，活動義齒修復，隨訪12個月，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1臨床資料：2009年8月～2010年7月上前牙外傷冠折來我院口腔科就診的患兒21例（男16例，女5例），年齡6～10歲，共29顆患牙；X線顯示無根折，根尖孔未完全閉合。就診時間最短為外傷后0.5h，最長為外傷后3天，冠折線位于切端至齦緣不等，需要斷冠再接的患兒，游離牙冠保留完好。

1.2主要材料：Filtek Z350 Flowable納米流動樹脂，Adper Single Bond 2粘結(jié)劑，3M Z350納米樹脂，35％的Scotchbond 酸蝕劑（3M公司，美國），Vitapex糊劑（森田株式會社，日本），Ionosit-Baseliner光固化復合體墊底材料（DMG公司，德國），Dycal氫氧化鈣墊底材料（Densply公司，德國）。

1.3治療方法

1.3.1牙髓處理：術前應準確判斷患牙的牙髓狀態(tài)，同時還應拍攝術前X線片，并注意牙根的發(fā)育狀態(tài)。根據(jù)牙髓暴露與感染情況，分別采用間接蓋髓術、直接蓋髓術或根尖誘導形成術。對于牙髓暴露＜24h者，采用冠髓切斷或根髓切斷術；牙髓暴露＞24h者，采用根尖誘導成形術；冠折牙本質(zhì)暴露或折斷，牙髓刺激癥不明顯者，采用間接蓋髓術。

1.3.1.1部分活髓切斷術：嚴格消毒、隔濕，局部麻醉，無菌條件下在近髓處開髓，在此處向周圍和深部去除大于2mm的牙髓組織，生理鹽水沖洗止血，放置Vitapex糊劑，Ionosit-Baseliner墊底，3M Z350納米樹脂修復。

1.3.1.2間接蓋髓術：常規(guī)斜面預備，嚴格隔濕，無菌條件下在近髓處的牙本質(zhì)斷面上Dycal +Ionosit-Baseliner雙層墊底，3M Z350納米樹脂修復。

1.3.1.3根尖誘導成形術：常規(guī)攝片、開髓、根管預備（注意勿損傷牙乳頭及根尖組織)，以3%雙氧水及0.9%生理鹽水反復沖洗，若患牙有急性炎癥，則應開放引流，待炎癥消退后，再治療，根管消毒，以紙尖吸干根管，封入Vitapex糊劑，玻璃離子水門汀封洞。

1.3.2 牙冠形態(tài)恢復

1.3.2.1斷冠再接：①適應證：發(fā)生在冠中1/3以上的冠折及冠中1/3處斜向齦緣的冠根折，斷裂牙冠較完整；②操作方法：對冠折牙兩端進行牙體預備，即在兩個斷端的牙本質(zhì)上制備1mm深度的凹槽，在斷端牙釉質(zhì)邊緣制備短斜面。涂布酸蝕劑、粘結(jié)劑，將Filtek Z350 Flowable納米流動樹脂涂布于兩斷面上，涂布的樹脂量以兩端再接后能自溢出樹脂為宜，修去再接斷面多余的樹脂，使樹脂材料光固化，為了增加冠折牙斷端的固位力，再用3M Z350納米樹脂對唇面固位，打磨、拋光。

1.3.2.2樹脂直接修復術：①適應證：病例選擇同于斷冠再接，但斷冠丟失或碎裂嚴重者；②操作方法：光固化復合樹脂修復與斷冠粘結(jié)的適應證在理論上相同，采用Z350美學前牙樹脂修復，分層堆積，逐層堆積牙本質(zhì)樹脂、牙釉質(zhì)樹脂、切端樹脂，打磨、修形，拋光。

1.3.2.3功能性間隙保持器：①適應證：發(fā)生在折裂線出現(xiàn)在齦1/3以上或斜向牙齦下方的冠根折；②操作方法：這類病例牙體缺損較大，牙根未形成難以進行修復的年輕恒牙，或牙根形成后牽引之前為防止間隙喪失的冠根折，由于考慮在牙根發(fā)育完成以后，需要行樁冠修復才能有足夠的修復體固位力，我們均應采取可摘活動義齒恢復缺牙形態(tài)與功能，同時又有間隙保持的作用。

2結(jié)果

本研究中，間接蓋髓術7顆牙齒，冠髓切斷或根髓切斷術19顆牙齒，根尖誘導成形術3顆牙齒。經(jīng)術后1、3、6、12個月的隨訪觀察，1顆牙齒間接蓋髓出現(xiàn)牙髓炎癥狀，2顆牙齒活髓切斷術后出現(xiàn)牙髓炎癥狀。這3例患者均在舌側(cè)面重新開髓，根管清理，做根尖誘導成形術。觀察期間，2顆直接樹脂修復的牙齒發(fā)生折斷，其余修復的牙冠斷端固位良好，無脫落，無折斷缺損，無牙髓炎及根尖炎癥狀，牙髓活力正常，X線片顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，無牙根內(nèi)外吸收。牙冠形態(tài)、色澤，光潔度與牙冠折斷前無明顯改變，患兒及家長對前牙的外形恢復非常滿意。

3討論

年輕恒前牙外傷導致牙體缺損，不但影響患兒的的生理功能，還可以影響兒童正常的心理、發(fā)音、美觀[9-10]。一旦發(fā)生年輕恒牙冠折，醫(yī)生多考慮如何促使牙根繼續(xù)完成發(fā)育，往往忽視缺隙的恢復與保持。如未及時對外傷后的年輕恒牙進行間隙管理，會對將來缺損牙永久修復造成困難。兒童混合牙列期本身容易出現(xiàn)一過性牙列擁擠，如果發(fā)生牙齒外傷，導致牙體缺損，尤其是牙體大面積缺損，超過鄰面外形高點，往往間隙會迅速喪失并導致鄰牙向缺隙傾斜，中線偏斜，牙齒排列不齊，咬合關系紊亂，為永久性修復增加了難度[5-6]。由于年輕恒牙牙根尚未發(fā)育完成，無論是間接蓋髓，直接蓋髓或者是根尖誘導形成術，在未明確牙髓最終存活狀態(tài)及牙根根尖孔封閉的情況下，不能立即行根管治療后的樁冠修復。因此，無論從恢復牙齒的美觀及功能，減少對家長、孩子造成的心理創(chuàng)傷，還是從有利于牙列的發(fā)育及成年后的永久性修復，年輕恒前牙外傷后的即刻修復都具有重要意義[11-13]。

當發(fā)生牙冠折斷后，患兒及家長都希望利用自己的真牙粘結(jié)治療，表現(xiàn)出對斷牙再接的渴望。因此，最大限度地利用自體牙再接不僅能在形態(tài)上逼真，鄰接點、咬合形態(tài)更接近自然生理。斷冠再接后的粘結(jié)強度是臨床醫(yī)生和患者比較關心的問題，我們增加了舌側(cè)凹槽固位、唇側(cè)斜面固位，不僅增加了粘結(jié)固位的強度，而且按照前牙美容的技術修復前牙唇面，增加了美觀性[6，8]。因此筆者在牙冠斷裂后，如果條件允許，盡量采取斷冠粘結(jié)的方式臨時恢復缺損牙齒形態(tài)。如果斷裂牙冠發(fā)生碎裂、丟失，或牙冠缺損較小的情況下，筆者采用前牙美容多色系納米樹脂修復，在美學與粘結(jié)強度上同樣也取得了比較滿意的效果，只是在牙體缺損較大時，恢復牙冠形態(tài)較為費時、費力。本組實驗2例患兒在樹脂修復半年后發(fā)生再次折斷，均為患兒用該牙咬硬物所致。發(fā)生修復體斷裂時，我們再次給予缺損牙重新修復。如果患牙發(fā)生冠根折，或者折斷面處于齦緣以下時，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，上述兩種牙冠修復方式在操作與粘結(jié)強度上均存在一定的難度。因此采用臨時活動義齒充當缺牙修復的功能，既保持了缺牙間隙，又解決了美觀問題。

總之，年輕恒前牙外傷后，除了完善的牙髓處理，使牙根繼續(xù)形成外，隨后的間隙管理，即過渡性修復十分重要，它不僅保持了間隙，恢復了外傷牙的外形和功能，而且對于恒牙的萌出和排列、正常咬合關系的建立、兒童正常心理、行為、性格的形成，以及成年后永久性修復都有十分重要的作用。

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[收稿日期]2011-11-16[修回日期]2011-12-09

編輯/何志斌