額部擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合耳軟骨支架鼻再造術(shù)

宋振濤 張博 陳冬梅 張洪濤 易成剛

[摘要]目的：探討應(yīng)用額部擴(kuò)張皮瓣復(fù)合耳軟骨支架植入鼻再造術(shù)的效果。方法：對7例鼻缺損患者Ⅰ期行額部斜行擴(kuò)張器埋置術(shù)，Ⅱ期行擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻尖、鼻翼及鼻小柱的同時(shí)，于殘鼻內(nèi)植入耳軟骨支架，形成支撐結(jié)構(gòu)。結(jié)果：7例術(shù)后均無感染，無軟骨外露，再造鼻外觀堅(jiān)挺，色澤與鄰近組織相似，形態(tài)逼真，效果滿意。結(jié)論：額部擴(kuò)張皮瓣復(fù)合耳軟骨支架植入鼻再造術(shù)增加了鼻尖及鼻小柱的支撐、塑形，是較理想的鼻再造方法。

[關(guān)鍵詞]額部擴(kuò)張皮瓣；耳軟骨；支架；鼻再造

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0564-02

Nose Reconstruction with the expanded forehead tissue flap combining with auricular cartilage stent

SONG Zhen-tao1,ZHANG Bo1,CHEN Dong-mei1,ZHANG Hong-tao1,YI Cheng-gang2

(1.Department of Plastic Surgery and Burns,Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese people's Armed Police Forces, Shenyang 110034,Liaoning,China；2.Institute of Plastic Surgery, Xijing Hospital,The Fourth Military Medical University)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of nose reconstruction with the expanded forehead flap combining with auricular cartilage stent.MethodsThe 7 nasal defect patients were primarily operated tissue expansion with skin expanders placed obliquely under galea aponeuroticas of forehead.Secondly expanded forehead flaps were used to reconstruct nasal tips, nasal alas and nasal columellas,and meanwhile auricular cartilage frames were placed into deficient noses to forming the support structure.ResurtsIn 7 post-operative patients,with no infection,no cartilage exposure. The reconstructed nose which was straight, with similar color comparing with neighbouring tissue, had realistic form and satisfied effect.ConclusionNose reconstruction with the expanded forehead flap combining with auricular cartilage stent which enabled the nasal tip and nasal columella sustained and rearranged better is a desirable method.

Key words:expanded forehead tissue flap; auricular cartilage;stent; nose reconstruction

額部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)鼻部缺損，具有傳統(tǒng)的額部皮瓣鼻再造的優(yōu)點(diǎn)。色澤相似，血運(yùn)豐富，易于塑形，且供區(qū)得以直接縫合而避免遺留皮片移植瘢痕，為現(xiàn)今鼻再造的首選方法。但臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，上述方法再造鼻存在著鼻尖不夠挺拔，鼻小柱塌陷等缺點(diǎn)，故筆者采用耳軟骨移植作為支架的方法增加鼻尖及鼻小柱的支撐塑形，并取得滿意的手術(shù)效果。

1臨床資料

本組患者7例，年齡16～41歲。鼻缺損原因：1例為狗咬傷，1例為人咬傷，1例為腫瘤感染，其余為外傷所致。術(shù)中于額部的額肌下埋置長方形擴(kuò)張器1枚，其容量為150～200ml。Ⅱ期手術(shù)同時(shí)植入自體耳軟骨作為支架，擴(kuò)張額部皮瓣修復(fù)鼻尖、鼻翼及鼻小柱缺損。7例術(shù)后均無感染，無軟骨外露，額部供瓣區(qū)瘢痕不明顯，再造鼻外觀堅(jiān)挺，色澤與鄰近組織相近，通氣良好，形態(tài)逼真，效果滿意。典型病例如圖1～6。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前測量鼻部組織缺損面積和形狀，選擇適當(dāng)容積的擴(kuò)張器；通常選用長方形擴(kuò)張器，并用超聲多普勒血流儀檢測滑車上動(dòng)脈的起始、行徑，以美藍(lán)標(biāo)記，防止手術(shù)時(shí)誤傷血管；皮瓣供區(qū)盡量選擇在無發(fā)區(qū)。

2.2 手術(shù)操作：手術(shù)分3期進(jìn)行。

2.2.1 Ⅰ期于額部行擴(kuò)張器埋置術(shù)。切口選擇在發(fā)際中部長5～7cm，在帽狀腱膜及額肌下鈍性剝離前額區(qū)皮膚（擴(kuò)張器置入腔隙）。注意斜行埋置擴(kuò)張器，即將長方形擴(kuò)張器一個(gè)角置于眉心部，對應(yīng)的另一個(gè)角置于一側(cè)的發(fā)際最高處，下部腔隙剝離要充分，以避免注水過程中擴(kuò)張器上移。擴(kuò)張器埋置術(shù)后5～7天，常規(guī)注水?dāng)U張，每次5～10ml，間隔3～4天，不宜過快或過量注水，以免引起局部毛細(xì)血管擴(kuò)張及擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙。

2.2.2 Ⅱ期手術(shù)包括擴(kuò)張額部皮瓣轉(zhuǎn)移和耳軟骨支架制備。根據(jù)原設(shè)計(jì)形成以滑車上動(dòng)脈為蒂的三葉狀皮瓣?？紤]到取出擴(kuò)張器后皮瓣的回縮，設(shè)計(jì)的皮瓣比原來缺損面積增加20%～30%，并翻轉(zhuǎn)鼻部殘存的皮膚組織瓣形成再造鼻的襯里。于耳廓背側(cè)作皮膚切口，切取一側(cè)耳甲腔及耳甲艇的軟骨組織。盡量完整地切取下帶骨膜的耳甲軟骨兩塊（大小均約為1.5cm×1.2cm）；將其中的一塊軟骨從中間剪斷，剪成兩部分，均為長條狀，把兩部分垂直重疊縫合成一體，形成鼻小柱支撐結(jié)構(gòu)；將另一塊軟骨修剪后，重疊縫合于垂直支撐頂端形成“傘”；把制備好的支撐結(jié)構(gòu)置于兩側(cè)鼻翼軟骨間，褥式縫合固定；將擴(kuò)張皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，三葉狀皮瓣分別形成鼻小柱及兩側(cè)鼻翼。對位縫合后，兩側(cè)鼻孔插入硅膠管，用以塑形和維持呼吸。蒂部供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

2.2.3 Ⅲ期行皮瓣斷蒂和修整術(shù)。通常于3～5周后斷蒂修整或?qū)Ρ歉窟^高處進(jìn)行修薄，將蒂部還納于眉間，使眉間距恢復(fù)正常。若鼻小柱攜帶有毛發(fā)，可行激光脫毛術(shù)等。

3討論

3.1 鼻再造手術(shù)方法多樣且歷史悠久，而目前額部皮瓣鼻再造仍被認(rèn)為首選[1]。其主要優(yōu)點(diǎn)在于：①額部擴(kuò)張皮瓣的色澤、質(zhì)地與鼻部缺損區(qū)相似；②擴(kuò)張的皮瓣提供充分的組織易于塑形；③皮瓣內(nèi)包含有知名血管，且擴(kuò)張能達(dá)到增加皮瓣的血供[2]；④供區(qū)直接拉攏縫合，避免植皮遺留瘢痕。但單純應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣再造鼻部，同樣存在著鼻尖不夠挺拔，鼻小柱塌陷，鼻部外形低平等缺點(diǎn)。故筆者在傳統(tǒng)的額部擴(kuò)張皮瓣鼻再造手術(shù)中，將耳軟骨構(gòu)建的支撐結(jié)構(gòu)植入殘鼻的鼻翼軟骨作為支架，術(shù)后鼻尖挺立，鼻小柱堅(jiān)挺延長，鼻外形更加流暢、逼真。耳軟骨組織取材方便，切口隱蔽，且取材后對耳廓外形無影響；相對于切取肋軟骨手術(shù)創(chuàng)傷??；自體組織移植易于成活，不會發(fā)生排異反應(yīng)[3]。

3.2 手術(shù)操作的相關(guān)體會：①為獲得足夠的“額外”皮膚，筆者建議將長方形擴(kuò)張器斜行埋置于額部帽狀腱膜及額肌下，且擴(kuò)張器置入足夠的“低”，即將擴(kuò)張器的一個(gè)角置于眉心部；這樣使擴(kuò)張后皮瓣足夠長度，旋轉(zhuǎn)后可修復(fù)鼻小柱的缺損。成人擴(kuò)張器的容量需要超過150ml，擴(kuò)張必須要充分；②耳軟骨薄，彈性好，支撐作用弱，所以筆者要求耳軟骨切取量足夠，構(gòu)建鼻小柱支撐結(jié)構(gòu)時(shí)，一定要將兩塊長條狀軟骨重疊縫合，加固了支架作用，使鼻小柱堅(jiān)挺，利于塑形；③筆者將耳甲軟骨支架植入殘鼻內(nèi)，增加了支撐的功能，也增加了“皮瓣組織”的需要量[4]，同時(shí)考慮到取出擴(kuò)張器后及擴(kuò)張皮瓣移植的后期，皮瓣會發(fā)生一定的回縮，所以設(shè)計(jì)的擴(kuò)張皮瓣需比缺損面積增加20%～30%[5]；④考慮到在皮瓣與殘鼻組織間植入了軟骨支架，勢必影響血運(yùn)建立，筆者采用在鼻翼兩側(cè)作褥式縫合固定，既消滅創(chuàng)面死腔，又有利于鼻翼的塑形；并適當(dāng)?shù)匮娱L了斷蒂時(shí)間，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后5周斷蒂，再造鼻的色澤、質(zhì)地更近似于正常。

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[收稿日期]2011-12-10[修回日期]2012-02-18

編輯/張惠娟