醉酒狀態(tài)下輕微外傷后蛛網膜下腔出血的法醫(yī)學鑒定

劉建鋒，卞 蕾，羅良鳴，朱 華

（1.溫州市公安局刑事科學技術研究所，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學院法醫(yī)學系，浙江 溫州 325035）

醉酒狀態(tài)下輕微外傷后蛛網膜下腔出血的法醫(yī)學鑒定

劉建鋒1，卞 蕾1，羅良鳴1，朱 華2

（1.溫州市公安局刑事科學技術研究所，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學院法醫(yī)學系，浙江 溫州 325035）

法醫(yī)病理學；蛛網膜下腔出血，創(chuàng)傷性；酒精中毒

顱內動脈或靜脈破裂，血液流入蛛網膜下腔稱為蛛網膜下腔出血。根據引起血管破裂的原因不同，蛛網膜下腔出血可分為外傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）和自發(fā)性蛛網膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage）。在法醫(yī)學鑒定實踐中常需判斷出血的性質，也是案件定性的關鍵。單純的外傷或疾病引起蛛網膜下腔出血的鑒定并不難，但很多情況下，外傷、疾病以及其他因素混雜在一起，給鑒定帶來了困難。飲酒后輕微外力引起蛛網膜下腔出血案例經常發(fā)生，飲酒在此過程中起到一定作用，也已經成為法醫(yī)學界的共識，但飲酒在死亡中的參與度，學界爭議較大。筆者結合在實踐中鑒定的兩個案例，并查閱相關文獻，提出了自己的看法，希望引起法醫(yī)學同行對此類案件性質判定的重視。

1 案例資料

案例1：某男，27歲，飲酒后與人發(fā)生爭執(zhí)，被一拳擊中頭部左側后倒地昏迷，送醫(yī)院搶救無效死亡。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)，死者右下唇黏膜灶性挫傷，彌漫性蛛網膜下腔出血，未見腦組織挫傷及其他異常，檢驗中未找到破裂出血的血管，腦血管未見粥樣硬化及畸形病變。其余體表及器官均未見損傷改變。理化檢驗發(fā)現(xiàn)死者心血中乙醇質量濃度為3.04mg/mL。

案例2：某男，32歲，半夜與人一起飲酒時發(fā)生爭吵，拉扯時倒地不起，“120”趕到時已死亡。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)死者左額部、左上唇小灶性擦傷，彌漫性蛛網膜下腔出血，以腦底為重，未見腦組織挫傷、腦底動脈粥樣硬化，未找到破裂出血的血管。鏡下發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔和大腦實質內部分血管管壁增厚、鈣鹽沉積。其余體表及器官均未見損傷改變。理化檢驗發(fā)現(xiàn)死者心血中乙醇質量濃度為2mg/mL。

2 討 論

2.1 關于法醫(yī)學診斷

本文中兩個案例有一些共同的特點：（1）均達到急性酒精中毒的狀態(tài)；（2）外傷輕微，不足以致死；（3）彌漫性蛛網膜下腔出血；（4）未見腦挫傷，未見嚴重動脈粥樣硬化及血管畸形，未找到破裂出血的血管；（5）無其他致死性外傷及疾病。對于此類蛛網膜下腔出血，國內外學者的看法存在一些分歧，部分學者傾向于診斷為外傷性蛛網膜下腔出血。國內學者于曉軍等[1]認為，典型飲酒后輕微外力引起的tSAH的特征為：（1）多見于青壯年男性，酗酒后；（2）常由較輕外力打擊頭面部或頸上部，可無明顯體表損傷或損傷輕微，不伴明顯腦挫傷、顱骨骨折和其他顱內出血；（3）常在傷后短期內死亡；（4）出血多集中于腦底，亦可呈彌漫性。根據這些特征，本文中兩例應該診斷為tSAH。但筆者查閱了國內外部分文獻，結合案件后續(xù)處理的情況，對這類出血診斷為tSAH有不同的看法：（1）tSAH這一概念在法醫(yī)學界應用較多，國內外尚無統(tǒng)一的定義，不同的領域、學者有不同的看法，甚至有人建議取消tSAH這一名詞[2]。（2）傳統(tǒng)的觀點認為，tSAH為機械性損傷引起，主要位于腦挫傷部位，出血原因為皮質靜脈和軟腦膜在腦挫傷時破裂，或額面部外傷使頭部突然后仰引起腦底動脈破裂[3]。也有學者認為，破裂的血管主要是椎動脈、頸內動脈和基底動脈，甚至是小腦挫傷[4]。有學者把tSAH稱為原發(fā)性蛛網膜下腔出血，把繼發(fā)或并發(fā)于其他腦損傷的稱為繼發(fā)性蛛網膜下腔出血[5]。（3）為了防止tSAH診斷泛化，Contostavlos[6]提出了4條診斷標準：廣泛性腦底蛛網膜下腔出血為唯一致死病變；有中度頭部外傷史，尤其是涉及面部、頸部和顱底時；外傷與昏迷或死亡的時間間隔合理，一般較快，約1h以內；不存在引起蛛網膜下腔出血的血管病變。（4）有學者認為，tSAH不應作為一個診斷，而應該認為是輕微外力誘發(fā)的自發(fā)性蛛網膜下腔出血[2]。（5）醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網膜下腔出血診斷為tSAH，會對死因分析和外傷參與度等產生影響，進而影響司法審判。在這兩個案例的法醫(yī)學鑒定中，根據上述分析，我們把醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網膜下腔出血，直接診斷為彌漫性蛛網膜下腔出血，也就是說，這種蛛網膜下腔出血，筆者傾向于診斷為自發(fā)性出血。

酗酒是蛛網膜下腔出血的一種高危因素，酒精對其影響主要有[7]：（1）加快心率，升高血壓；（2）擴張腦血管；（3）抑制腦血管收縮；（4）抑制凝血酶活性；（5）影響運動協(xié)調性；（6）酗酒者更易激惹。酗酒后，由于腦血管和凝血系統(tǒng)均處于一種正常和異常之間的臨界狀態(tài)，輕微外力作用可引起蛛網膜下腔出血。有報道指出，醉酒狀態(tài)下，在排除其他誘因和外傷后，也能誘發(fā)自發(fā)性蛛網膜下腔出血[8-9]。這就存在一個問題，如何去界定外傷的有無和外傷的程度。通常認為，外傷需要存在損傷的病理學改變，肉眼或顯微鏡能夠觀察到。這兩個案例中，尤其是案例2中，僅僅只有面部存在小灶性擦傷、腦內血管存在蛛網膜下腔自發(fā)性出血的病理學基礎，很難找到外力作用于顱內的依據，如果診斷為tSAH，筆者認為不妥。

2.2 死因分析

死亡原因這一概念來源于國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD），根據ICD10的描述，死亡原因指的是所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及任何造成這類損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式。法醫(yī)學上的死亡原因雖來源于ICD，但又有所不同，通常是指導致死亡的疾病或損傷[3]，不包含造成損傷的事故或暴力的情況。國內有些學者[10]在死因分析時，主張采用ICD的死因定義，這又涉及事故或暴力情況能否作為死因的問題。有學者[7]認為，醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網膜下腔出血的根本死因為打擊頭部的暴力，tSAH為直接死因。不論是打擊頭部的暴力還是頭部的損傷作為根本死因，都認為暴力或損傷是導致死亡的主要原因，這會為死因或損傷參與度的分析甚至定罪量刑帶來一些后續(xù)問題。關于死因或損傷參與度的分析，目前法醫(yī)學界仍未達成共識，主流的觀點認為根本死因的參與度在60%以上[11-12]。既然輕微外力或損傷是導致死亡的主要原因，那么其參與度也在60%以上，顯然這有失偏頗。

在本文兩例醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網膜下腔出血的案件鑒定中，筆者認為急性酒精中毒時腦血管和凝血系統(tǒng)所處的這種臨界狀態(tài)，可能就是一種病態(tài)情況，類似于過敏體質的特異性體質，由機體自身的因素引起，由于個體對酒精的敏感性也存在差異，這種腦血管和凝血系統(tǒng)所處的臨界狀態(tài)就構成了蛛網膜下腔出血的病理基礎，而且，在排除其他誘發(fā)因素和外傷后，醉酒也能誘發(fā)自發(fā)性蛛網膜下腔出血。因此認為，蛛網膜下腔出血為直接死因，而外傷或暴力是誘發(fā)因素，急性酒精中毒或（和）腦血管病變?yōu)橹饕酪颉?/p>

2.3 目前此類鑒定存在的問題

醉酒狀態(tài)輕微外傷后蛛網膜下腔出血的案件鑒定中，我們遇到了很多問題，如外傷性蛛網膜下腔出血的診斷、出血的機制、鑒定中蛛網膜下腔出血是外傷性還是自發(fā)性、事故或暴力情況能否認為是死因、誘發(fā)因素能否歸類死亡原因中、根本死因的參與度是否一定在60%以上，這些問題已存在多年，但到目前為止還沒有統(tǒng)一的認識，這給鑒定帶來很大的困難。筆者呼吁廣大的法醫(yī)工作者尤其是法醫(yī)學家們，集思廣益，對此問題的鑒定形成一個規(guī)范。

[1] 于曉軍，吳家馬文，吳梅筠.外傷性蛛網膜下腔出血的研究現(xiàn)狀[J].法醫(yī)學雜志，1998，14（1）：46-50.

[2] Bostr?m K，Helander CG，Lindgren SO.Blunt basal head trauma：rupture of posterior inferior cerebellar artery[J].Forensic Sci Int，1992，53（1）：61-68.

[3] 趙子琴.法醫(yī)病理學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[4] Chen JH，Ishikawa T，Michiue T，et al.Cerebellar contusionsasa possible cause oftraumatic basal subarachnoid hemorrhage：a case report[J].Leg Med（Tokyo），2010，12（2）：97-99.

[5] 張益鵠.外傷性蛛網膜下腔出血[J].法醫(yī)學雜志，1998，14（4）：249-250.

[6] Contostavlos DL.Isolated basilar traumatic subarachnoid hemorrhage：an observer’s 25 year re-evaluation of the pathogenetic possibilities[J].Forensic Sci Int，1995，73（1）：61-74.

[7] 于曉軍，吳家馬文.酗酒后外傷性蛛網膜下腔出血及其死因分析[J].法律與醫(yī)學雜志，1995，2（1）：27-28.

[8] Hillbom M，Saloheimo P，Juvela S.Alcohol consumption，blood pressure，and the risk of stroke[J]. Curr Hypertens Rep，2011，13（3）：208-213.

[9] 董福生，陳新華.飲酒與蛛網膜下腔出血[J].河北醫(yī)藥，1991，13（4）：203-204.

[10]陳憶九，王慧君.法醫(yī)病理司法鑒定實務[M].北京：法律出版社，2009.

[11]于曉軍，王海鵬，賴小平，等.法醫(yī)學死因分析及其參與度劃分規(guī)范的探討[J].法醫(yī)學雜志，2010，26（5）：383-386.

[12]北京市高級人民法院法醫(yī)室傷與病關系研究組.外傷在與疾病共同存在的案件中參與度的評判標準（草案）[J].法律與醫(yī)學雜志，1994，1（2）：61-64.

2012-02-16）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.015

1004-5619（2012）04-0305-02

劉建鋒（1973—），男，浙江樂清人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學、法醫(yī)臨床學檢驗和鑒定

朱華，男，副教授，主要從事毒理病理學研究；E-mail：wzzhhua@163.com