軍人消化性潰瘍的臨床治療及預(yù)防

李升旺，謝愛國，楊晶露,張曉輝(.沈陽軍區(qū)空軍705醫(yī)院，遼寧 沈陽 004；.沈陽軍區(qū)空軍招收飛行學(xué)員體檢隊(duì),遼寧 沈陽 005；.沈陽軍區(qū)空軍司令部門診部皮膚科，遼寧 沈陽 005)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

軍人消化性潰瘍的臨床治療及預(yù)防

李升旺1，謝愛國2，楊晶露3,張曉輝2
(1.沈陽軍區(qū)空軍705醫(yī)院，遼寧 沈陽 110043；2.沈陽軍區(qū)空軍招收飛行學(xué)員體檢隊(duì),遼寧 沈陽 110015；3.沈陽軍區(qū)空軍司令部門診部皮膚科，遼寧 沈陽 110015)

消化性潰瘍；軍人；臨床治療；預(yù)防

軍人消化性潰瘍(PU)有著自身的發(fā)病特點(diǎn)與因素，本文總結(jié)了防治軍人PU的措施，這對(duì)未來特殊戰(zhàn)爭環(huán)境下，減少部隊(duì)的非戰(zhàn)斗減員、提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要的指導(dǎo)意義。

1 軍人PU的臨床治療

1.1藥物治療

PU的內(nèi)科治療主要是藥物治療。近年來，隨著對(duì)胃壁細(xì)胞的泌酸功能和胃黏膜防御功能的深入研究，以及潰瘍治療藥物的迅速發(fā)展，大部分PU(惡性潰瘍除外)都可經(jīng)藥物治愈。目前對(duì)該病的藥物治療主要包括抑制胃酸以減弱攻擊性因子、保護(hù)胃黏膜及根除幽門螺旋桿菌(Hp)等以增強(qiáng)防御因子，從而達(dá)到解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥的目的。其中對(duì)單純的潰瘍來說，作用于壁細(xì)胞的抗胃酸分泌藥和防御因子增強(qiáng)藥已成為治療的主要藥物；而對(duì)由Hp感染引起的PU，則必須同時(shí)應(yīng)用抗Hp藥物。

目前臨床應(yīng)用的治療消化性潰瘍藥品有質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、黏膜保護(hù)劑和抗酸劑四大類。H2受體拮抗劑可降低胃酸分泌水平，主要包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，其中法莫替丁被認(rèn)為是最有效的高度選擇性H2受體拮抗劑，是世界最暢銷的藥物之一；黏膜保護(hù)劑能加強(qiáng)胃黏膜防御功能，對(duì)潰瘍的愈合起到積極作用，代表藥物有前列腺素類藥、替普瑞酮、硫糖鋁、膠體果膠鉍等；抗酸劑多為堿性物質(zhì)，主要作用機(jī)理是中和胃酸，減少和緩解胃酸對(duì)胃的刺激，代表藥物有鋁碳酸鎂、碳酸鈣等；質(zhì)子泵抑制劑不但能抑制胃酸分泌，還能在胃內(nèi)一定程度上抑制Hp增長，增強(qiáng)胃、十二指腸黏膜保護(hù)屏障，在PU的治療中(尤其是由Hp感染引起的消化性潰瘍)具有重要作用，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑是其代表藥物。

Hp是消化性潰瘍發(fā)生和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，其中根除Hp治療方案在消化性潰瘍治療中至關(guān)重要，所以，在潰瘍病治療前，應(yīng)行Hp的檢測(cè)，Hp陽性者采用抑酸藥聯(lián)合抗生素是現(xiàn)在臨床研究最多的聯(lián)合療法，其中抑酸藥以質(zhì)子泵抑制劑為主。有研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物聯(lián)合使用比兩種藥物聯(lián)合使用更能達(dá)到療效。可以推薦的三聯(lián)療法是質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素(即克拉霉素、阿莫西林或硝基咪唑類的任何兩種)，此方案副作用小，耐受性好，Hp根除率達(dá)90%以上[1]。還可以采用鉍劑或H2受體拮抗劑替代質(zhì)子泵抑制劑的三聯(lián)療法。另外，抑酸藥聯(lián)合茶色素[2]、胸腺蛋白[3]等新方法在治療一些頑固性潰瘍、縮短療程及預(yù)防復(fù)發(fā)方面也有報(bào)道。

最后，PU的藥物維持治療可以達(dá)到預(yù)防和減少復(fù)發(fā)、有效地控制或改善癥狀、預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥。有臨床觀察提示，十二指腸球部潰瘍經(jīng)抗?jié)兯幬锒唐谥委熀?，給予或不給予持續(xù)性維持治療，潰瘍復(fù)發(fā)率差別很大。在藥物選擇上,凡是對(duì)潰瘍病治療有效的藥物均可用于維持治療。而最常用的為H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。維持治療方式為：①連續(xù)性維持治療，即潰瘍愈合后每日半量服藥；②間歇全程給藥，即出現(xiàn)癥狀給4～8周的全量治療；③癥狀性自我療法，癥狀出現(xiàn)時(shí)給藥，癥狀消失即停藥。以第一種療法最常用。此外，患者在治療期間應(yīng)禁服各種誘發(fā)潰瘍的藥物如非甾體類消炎藥、阿司匹林、皮質(zhì)激素類固醇、利血平等。

1.2外科手術(shù)治療

隨著越來越多治療PU的高效藥物的出現(xiàn)及聯(lián)合應(yīng)用，大部分PU以內(nèi)科藥物治療就能被很好的治愈，PU外科治療正日臻減少。PU外科治療適應(yīng)證主要有[4]：內(nèi)科治療無效或復(fù)發(fā)的胃十二指腸潰瘍；胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃十二指腸潰瘍惡變。外科治療PU的手術(shù)方式基本上分為兩大類[5-6],即胃大部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)，都能減少胃酸和胃蛋白酶的分泌，使?jié)兊玫街斡?/p>

然而，縱觀消化性潰瘍外科治療歷史，自1882年起即有學(xué)者采用手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍，100多年來，PU外科治療經(jīng)歷了巨大的變化。手術(shù)原理從著眼于潰瘍的局部切除到減少胃酸分泌，實(shí)現(xiàn)減少胃酸則從切除分泌胃酸的胃到切斷支配分泌胃酸的迷走神經(jīng)，手術(shù)的創(chuàng)傷則由大到??；手術(shù)方式正在不斷完善，操作更加簡便及符合生理要求，能很好地達(dá)到提高療效，減少復(fù)發(fā)率及后遺癥的目的。雖然PU外科治療的需要性正在減少，但藥物治療仍未達(dá)到能排除外科治療的程度，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展，特別是近年來，腹腔鏡的臨床應(yīng)用，為PU及并發(fā)癥的治療提供了一種全新的外科治療手段[7]。

2 軍人PU的預(yù)防

2.1注重醫(yī)患溝通，定期進(jìn)行健康教育

健康教育在預(yù)防和治療PU的過程中具有重要的作用，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)官兵有關(guān)PU方面的醫(yī)學(xué)常識(shí)宣教，使他們能夠正確認(rèn)識(shí)PU的發(fā)病影響因素及防治措施，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防病于未然或徹底根治。針對(duì)患者存在的身心問題，必須積極與患者溝通，使其采取良好的應(yīng)對(duì)方式以降低應(yīng)激事件的負(fù)性影響；與患者建立良好的治療性醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，增強(qiáng)患者遵從醫(yī)囑自覺性，能增加治療效果、更好地預(yù)防并發(fā)癥。

2.2加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

飲食指導(dǎo)對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防和防止并發(fā)癥具有重要意義[8]。PU患者應(yīng)該做到飲食定時(shí)定量，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，做到進(jìn)食時(shí)心情要舒暢，不暴飲暴食，不食后即睡，不以任何理由不進(jìn)早餐或推遲早餐時(shí)間1 h以上；選擇食物時(shí)，應(yīng)避免辛辣、肥膩、煎炸、易產(chǎn)氣等刺激性食物，不吃過冷過熱食物；注重膳食的調(diào)配，保證攝入充足的蛋白質(zhì),適量的脂肪和豐富的維生素及纖維素，可適當(dāng)進(jìn)食一些偏堿性飲食；使患者充分認(rèn)識(shí)到吸煙飲酒對(duì)身體的危害性，勸其主動(dòng)戒煙酒。

PU好發(fā)于天氣寒冷、溫差變化較大的冬春季。此季節(jié)又正值新兵入伍集訓(xùn)，應(yīng)適時(shí)采取針對(duì)性的預(yù)防措施，減少軍人PU的發(fā)生?？梢龑?dǎo)軍人自覺養(yǎng)成良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣，軍事訓(xùn)練應(yīng)做到循序漸進(jìn)、科學(xué)規(guī)范，并盡量為官兵提供良好的飲食、保暖和休息條件，保障官兵得到充足的能量與休息。

2.3結(jié)合實(shí)際情況、適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)

創(chuàng)造氣氛溫暖的軍營環(huán)境，戰(zhàn)前或軍事訓(xùn)練前對(duì)部隊(duì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃枷雱?dòng)員和心理訓(xùn)練，提高軍人對(duì)執(zhí)行特殊軍事任務(wù)的重要意義的認(rèn)識(shí)，提高部隊(duì)士氣和凝聚力，有效地改善軍人的心境并減少不必要的心理應(yīng)激。

PU病人性格多屬抑郁質(zhì)型，易精神緊張、抑郁焦慮，因此除針對(duì)PU治療用藥外，抗焦慮、抑郁治療也是治療PU的重要組成部分。首先應(yīng)認(rèn)真分析患者性格類型，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除心理應(yīng)激的原因；其次，配合藥物刺五加片、阿米替林等調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、減輕焦慮,以縮短療程，使患者達(dá)到臨床治愈。對(duì)戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)斗應(yīng)激造成的PU的心理治療，要按照《中國人民解放軍軍人心理健康教育教材》的指導(dǎo)進(jìn)行戰(zhàn)斗應(yīng)激的三級(jí)治療。

3 小 結(jié)

軍人屬于特殊職業(yè)，其PU發(fā)病率高，已成為軍隊(duì)平時(shí)非戰(zhàn)斗減員的重要原因。研究表明，軍人PU的發(fā)病顯示復(fù)雜的特點(diǎn)，受到的影響因素較多，Hp感染率可能高于一般人群，在平時(shí)主要發(fā)病者為在服役地的地理環(huán)境和生活飲食習(xí)慣改變較大的戰(zhàn)士、有煙酒嗜好的軍人、汽車兵、通信兵、工兵、新兵和干部等，戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率普遍上升。應(yīng)注意適時(shí)預(yù)防、規(guī)律飲食及作息、加強(qiáng)健康教育，同時(shí)積極進(jìn)行心理干預(yù)和藥物或手術(shù)治療。其中，根除Hp已成為治療Hp陽性潰瘍的必要措施，以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法可獲得較高的潰瘍愈合率和Hp清除率，且安全性較高。而手術(shù)治療雖有減少趨勢(shì)，但對(duì)于一些嚴(yán)重的PU患者，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，其也有很好的發(fā)展空間。

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1673-2995(2012)05-0291-03

李升旺(1974-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士.

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2012-02-12)