重視臨床檢驗(yàn)分析前后的質(zhì)量控制

陳 建（重慶市九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 401329）

近年來，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，檢驗(yàn)技術(shù)不斷提高，全程質(zhì)量管理體系已受到各醫(yī)院檢驗(yàn)科的重視，相應(yīng)的質(zhì)量管理體系文件也開始建立完善，現(xiàn)在多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都有了較完善室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量考評(píng)制度，但對(duì)分析前和分析后的的質(zhì)量控制卻不夠重視，因此出現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控考核優(yōu)秀，臨床醫(yī)生卻常常反映檢驗(yàn)結(jié)果與患者病情不符的情況，使得一些醫(yī)生對(duì)檢測結(jié)果產(chǎn)生疑慮，影響診斷的質(zhì)量。因此，檢驗(yàn)人員不能只考慮分析階段的質(zhì)量保證，一個(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該是在全面的質(zhì)量管理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。尤其必須重視和參與分析前、后階段質(zhì)量控制工作，作者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面引起重視。

1 分析前的質(zhì)量控制

1.1 注重和臨床醫(yī)生聯(lián)系和交流 近年來，循證醫(yī)學(xué)成為熱門話題，如何快速、準(zhǔn)確、高效率地作出診斷是討論的重點(diǎn)。目前檢驗(yàn)項(xiàng)目的不斷增加，不僅給臨床醫(yī)生提供了更多的檢測手段，同時(shí)也增加了選擇的困難。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用各種方法向臨床介紹新項(xiàng)目的特點(diǎn)、臨床意義以及已有項(xiàng)目的區(qū)別，幫助醫(yī)生更好、更快地掌握新知識(shí)。根據(jù)患者病情合理選擇最佳檢驗(yàn)項(xiàng)目。

1.2 標(biāo)本的采集 正確的標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。包括采集時(shí)間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本容器的要求、采集標(biāo)本量、抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。許多檢查項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本的采集有嚴(yán)格要求，如血糖、血脂、膽汁酸、肌酐清除率的測定等，采集標(biāo)本前均應(yīng)要求患者空腹12h以上［1－2］，而有些項(xiàng)目如清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、葡萄糖等的含量，如空腹時(shí)間過長（超過16h），則會(huì)下降；飲酒可使乳酸及尿酸升高；運(yùn)動(dòng)可引起血糖、皮質(zhì)醇及胰島素上升；采集細(xì)菌培養(yǎng)的血標(biāo)本應(yīng)在使用抗生素之前；激烈運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間持續(xù)活動(dòng)可使血中白細(xì)胞、尿素、乳酸、肌酐等增高［3］。應(yīng)嚴(yán)格杜絕過失性采樣，如護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)直接用靜脈點(diǎn)滴的輸液管采血，或邊輸液邊抽血進(jìn)行鉀、鈉、血糖等測定。已收集的血液標(biāo)本應(yīng)溫和地處理，防止標(biāo)本管振蕩而造成溶血。檢驗(yàn)科應(yīng)制定詳細(xì)的標(biāo)本采集手冊(cè)和標(biāo)本拒收細(xì)則發(fā)給臨床科室，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握真空采血的正確方法和順序，先采集血培養(yǎng)瓶，然后血清管，再抗凝管。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者宣傳尿液、糞便、痰標(biāo)本的正確采集方法，以提高陽性率，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 標(biāo)本運(yùn)送和儲(chǔ)存 檢驗(yàn)科應(yīng)制定詳細(xì)的標(biāo)本運(yùn)送手則，運(yùn)送人員應(yīng)該掌握相關(guān)知識(shí)（如運(yùn)送工具、標(biāo)本管在運(yùn)送過程中要保持管口封閉、垂直放置，標(biāo)本保存的環(huán)境和溫濕度、光照、時(shí)間等），保證在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，確保分析成分的穩(wěn)定性。檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后應(yīng)立即檢查、核對(duì)標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單。對(duì)不合格標(biāo)本（如試管選擇錯(cuò)誤、溶血、血少、血凝、抗凝比例不當(dāng)?shù)龋?yīng)退回，并說明原因和記錄。檢驗(yàn)申請(qǐng)單上內(nèi)容應(yīng)完整。標(biāo)本容器上除粘貼有與申請(qǐng)單相符的特異識(shí)別碼外，還應(yīng)注明患者姓名、病歷號(hào)、采集時(shí)間等，以變便核對(duì)。收到標(biāo)本后應(yīng)按規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測，對(duì)血液標(biāo)本分離出的血清或血漿，不能立即檢測的標(biāo)本應(yīng)按試驗(yàn)要求冷藏或冷凍并密封保存。

1.4 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分析前質(zhì)量控制 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員要堅(jiān)持進(jìn)行儀器的日常保養(yǎng)維護(hù)，確保檢測儀器處于正常工作狀態(tài)。所有檢測應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件及有關(guān)規(guī)程進(jìn)行操作，避免人為誤差。24h運(yùn)轉(zhuǎn)的儀器應(yīng)每8小時(shí)做一次質(zhì)控，所有檢測項(xiàng)目都要有室內(nèi)質(zhì)控記錄［4－5］。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)建立完整的工作記錄表，記錄儀器每天的工作狀況及試劑情況，確保良好的質(zhì)量，同時(shí)應(yīng)積極參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 分析后的質(zhì)量控制

不正確的檢驗(yàn)結(jié)果是對(duì)患者的傷害，檢驗(yàn)結(jié)果不能及時(shí)匯報(bào)和不能及時(shí)用于臨床是對(duì)檢驗(yàn)資源的最大浪費(fèi)。作者認(rèn)為，應(yīng)通過建立幾項(xiàng)制度再逐一的落實(shí)來搞好分析后的質(zhì)控。建立報(bào)告審核制度、危急值報(bào)告制度、報(bào)告發(fā)放制度、標(biāo)本處理制度等，并注意與臨床的溝通。

2.1 檢驗(yàn)報(bào)告的審核

2.1.1 檢驗(yàn)報(bào)告的完整性 一份完整的檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)院名稱、實(shí)驗(yàn)室名稱、報(bào)告題目和患者姓名、年齡、性別、科室、病床號(hào)，醫(yī)生姓名、標(biāo)本種類、采集時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間，檢測項(xiàng)目、檢測結(jié)果、參考值范圍及異常提示，對(duì)于可能干擾結(jié)果準(zhǔn)確性的因素如溶血、脂血、黃疸等應(yīng)在報(bào)告單上注明。由兩位專業(yè)人員審核簽名后方能發(fā)出。

2.1.2 檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性 審核者應(yīng)根據(jù)患者情況對(duì)檢測報(bào)告進(jìn)行全面的審核，以便發(fā)現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤，如標(biāo)本處理不當(dāng)出現(xiàn)負(fù)值、漏項(xiàng)、項(xiàng)目與醫(yī)生申請(qǐng)單不符、患者信息錯(cuò)誤等，對(duì)有疑問的結(jié)果應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，詢問病情，達(dá)到危急值應(yīng)立即與臨床醫(yī)生聯(lián)系，并做好記錄。

2.2 咨詢服務(wù) 隨著醫(yī)療知識(shí)的普及和國民文化水平的普遍提高，就診患者希望更多、更深地了解自己的病情，經(jīng)常要求醫(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋，因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熱情、耐心、正確、恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓榻B檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義，滿足患者的“知情權(quán)”。以便更好地理解治療方案。加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的對(duì)話：臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)是分析后質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生最熟悉患者的病理變化和疾病的發(fā)展過程，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合臨床診斷是衡量實(shí)驗(yàn)結(jié)果正確與否的重要因素之一。因此，經(jīng)常、定期和虛心聽取臨床醫(yī)生意見，介紹實(shí)驗(yàn)室的新方法、新技術(shù)，及時(shí)追蹤到任何一個(gè)產(chǎn)生誤差的因素，不斷完善制度，從而推動(dòng)檢驗(yàn)事業(yè)的發(fā)展。

2.3 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的管理 實(shí)驗(yàn)室的原始打印單、記錄、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)均應(yīng)按照規(guī)定保存2年以上，以便隨時(shí)調(diào)取，儀器維修及狀態(tài)記錄保存到儀器使用終身。信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)要拷貝到至少3份并保存在不同的地方，以防災(zāi)難性事件帶來巨大損失。

2.4 檢驗(yàn)樣品的保存及處理 檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間，如腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存1周，除尿液和糞便標(biāo)本保存1d外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存7d才能棄去，以備查對(duì)。保存到期的標(biāo)本按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理程序，集中放置丟棄在黃色膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點(diǎn)統(tǒng)一處理。

綜上所述，可靠的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果依賴于分析前階段的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，若分析前的質(zhì)量控制搞不好，臨床實(shí)驗(yàn)室有再好的儀器和管理也無濟(jì)于事。分析后質(zhì)量控制涉及檢驗(yàn)結(jié)果的再分析、再確認(rèn)，保證合格的檢驗(yàn)結(jié)果服務(wù)臨床，并配合臨床醫(yī)生合理分析報(bào)告，正確的運(yùn)用數(shù)據(jù)，用于診斷和治療。在這個(gè)過程中，檢驗(yàn)結(jié)果的臨床反饋是其中心內(nèi)容。因此，為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，更好地服務(wù)于臨床，必須進(jìn)行全面質(zhì)量管理，臨床檢驗(yàn)前、后質(zhì)量控制的各個(gè)環(huán)節(jié)也不容忽視。

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