宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展研究

曾 娜綜述，熊正愛(ài)審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院 40006；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 40006）

在亞洲，宮頸癌是女性下生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。宮頸癌的主要治療方式是手術(shù)，目前，腹腔鏡手術(shù)方式主要有腹腔鏡根治性子宮切除（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔鏡輔助陰式根治性子宮切除術(shù)（laparoscopic－assisted vaginal radical hysterectomy，LARVH），并可用于早期無(wú)生育要求的宮頸癌婦女。對(duì)于宮頸癌早期希望保留生育的婦女，陰道根治性宮頸切除術(shù)（VRT）結(jié)合腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術(shù)或腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）已成為一個(gè)安全、合理的選擇。一些學(xué)者還對(duì)機(jī)器人手術(shù)、保留生育、神經(jīng)的根治術(shù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。但目前對(duì)于局部晚期宮頸癌腹腔鏡治療的研究較少，其治療效果及安全性尚不明確。

1 宮頸癌手術(shù)發(fā)展史

1.1 1878年Freund以剖腹手術(shù)切除子宮治療宮頸癌。1901年7月，Schauta在改良Schuchardt術(shù)式基礎(chǔ)上創(chuàng)立了經(jīng)典的經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)（Schauta手術(shù)），但由于仍需經(jīng)腹腔進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除，故曾一度被經(jīng)腹腔手術(shù)取代。1905年Wertheim改良了經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)，成為Wertheim術(shù)式的奠基者。后來(lái)，Wertheim術(shù)式在全球廣為流行，是當(dāng)今宮頸癌根治術(shù)的基本手術(shù)方式。20世紀(jì)30～60年代，Boston外科醫(yī)師Meigs改良了Wertheim手術(shù)，至此，宮頸癌根治術(shù)確立為根治性子宮切除與常規(guī)盆腔淋巴清掃，史稱(chēng)Wertheim－Meigs手術(shù)，被奉為經(jīng)典應(yīng)用至今［1］。1962年，張其本應(yīng)用陰道內(nèi)廣泛性子宮切除術(shù)合并腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)治療較晚期宮頸癌患者，取得滿(mǎn)意效果。20世紀(jì)50年代末，張其本結(jié)合各家長(zhǎng)處把宮頸癌腹式廣泛性根治手術(shù)作了改良。1960年上海仁濟(jì)醫(yī)院曾報(bào)道了宮頸癌經(jīng)陰道根治術(shù)的結(jié)果。但由于經(jīng)陰道手術(shù)缺乏合適的教材和教學(xué)方法，未能繼續(xù)促進(jìn)該術(shù)式發(fā)展。

1.2 在過(guò)去20年中，腹腔鏡腫瘤外科逐漸興起。1991年Querleu等以及1992年Dargent等，先后提出腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)，使根治性陰道式子宮切除術(shù)重見(jiàn)曙光。后有學(xué)者Nezhat、Spirtos等分別發(fā)表有關(guān)腹腔鏡根治性子宮切除的論文。1994年，Dargent等開(kāi)始實(shí)施陰道根治術(shù)和腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術(shù)，效果尚可。2005～2007年國(guó)外Possover等［2］、國(guó)內(nèi)張曉梅等［3］相繼報(bào)道了腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)效果，均達(dá)滿(mǎn)意的程度。

綜上所述，宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式是Wertheim－Meigs手術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，陰道式手術(shù)在腹腔鏡用來(lái)行盆腔淋巴清掃術(shù)后又重新被認(rèn)識(shí)。而隨著腹腔鏡越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于外科手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)和前景使婦產(chǎn)科醫(yī)師意識(shí)到，在不久的將來(lái)，腹腔鏡在早期子宮頸癌的診治中將扮演一個(gè)更加重要的角色。

2 腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹的比較

2.1 手術(shù)結(jié)果的比較 最新的一些研究，如Van de Lande等［4］、Malzoni等［5］一致報(bào)道 LRH 較經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)（open radical hysterectomy，ORH）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。Lee等［6］發(fā)現(xiàn)LRH 組輸血率較 ORH 低；Nam 等［7］、Malzoni等［5］的研究顯示術(shù)后住院時(shí)間、平均出血量上LRH更具優(yōu)勢(shì)。Van de Lande等［4］還報(bào)道盆腔淋巴結(jié)清除數(shù)之間LRH與ORH無(wú)明顯差異。K?hler等［8］對(duì)650例行腹腔鏡下盆腔和（或）腹腔主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)大約20例手術(shù)學(xué)習(xí)，即可達(dá)到較恒定的盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目16.9～21.9個(gè)。Chong等［9］回顧分析100例患者，按手術(shù)時(shí)間將前50例與后50例分為第1組和第2組，結(jié)果顯示第2組較第1組手術(shù)時(shí)間顯著下降、盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多。由此認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小及視野開(kāi)闊、清晰的特點(diǎn)，又可避免開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口大而造成的盆、腹腔粘連，住院時(shí)間短、失血輸血量少，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)徹底。但手術(shù)的最終結(jié)果還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和水平有很大關(guān)系。

2.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 Nam等［7］報(bào)道LRH與ORH術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組相似，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率LRH組明顯低于 ORH 組（P＜0.01）。Lee等［6］、Van de Lande等［4］研究發(fā)現(xiàn)LRH的手術(shù)并發(fā)癥與ORH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Malzoni等［5］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥低于開(kāi)腹組；Chong等［9］發(fā)現(xiàn)后50例患者較前50例患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大下降。

綜上所述，LRH能否降低手術(shù)并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，這可能跟研究者對(duì)并發(fā)癥的定義以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)高低不同有關(guān)，例如，因不同報(bào)道關(guān)于尿潴留的定義不同，不同研究間尿潴留的發(fā)生率難以比較，不同級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師術(shù)中損傷血管、輸尿管的概率也不同，故需要更多的高質(zhì)量研究來(lái)證實(shí)。

2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后 Nam等［7］報(bào)道了LRH組的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不比ORH組的高，即使在腫瘤直徑大于2 cm的患者LRH組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)也不比ORH組高。Nam等［7］、Van de Lande等［4］還一致報(bào)道即使隨訪(fǎng)5年，LRH和ORH組的無(wú)復(fù)發(fā)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近多數(shù)研究來(lái)看，LRH和ORH的無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前的報(bào)道結(jié)論相同，在腹腔鏡手術(shù)的安全性方面給予了重要臨床證據(jù)的支持，但因多數(shù)研究中患者的腫瘤分期并非一致，仍需要更多腫瘤大小、分期等相似的研究來(lái)進(jìn)一步證明這一結(jié)論。

3 腹腔鏡輔助陰道式根治性子宮切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的比較

Mehra等［10］發(fā)現(xiàn)陰道根治性子宮切除術(shù)與腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)是可行的，病死率方面是安全的，并具有低發(fā)病率，但并發(fā)癥多。Maestri等比較了經(jīng)陰道根治性子宮切除術(shù)后腹膜外或腹腔鏡的淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)平均切除淋巴結(jié)的數(shù)量上其與腹膜外組相差不大。Naik等［11］認(rèn)為L(zhǎng)ARVH手術(shù)有短期好處，但LARVH根治性不如RAH徹底，需要嚴(yán)格的選擇患者和限制于較小的腫瘤。Steed等［12］均認(rèn)為L(zhǎng)ARVH在早期宮頸癌是合適的RAH替代品，有良好的安全性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短、生存結(jié)果類(lèi)似。

就目前研究來(lái)看，自從有了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，陰道式根治性子宮切除術(shù)在可行性、術(shù)后恢復(fù)及短期生存結(jié)果方面有優(yōu)勢(shì)，但在手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)徹底性及遠(yuǎn)期預(yù)后方面還不盡令人滿(mǎn)意。

4 機(jī)器人輔助的宮頸癌根治術(shù)

2006年Sert和Abeler［13］報(bào)道了IB1期宮頸癌在daVinci機(jī)器人系統(tǒng)輔助下完成腹腔鏡根治性子官切除術(shù)，效果甚好。最近，Tinelli等［14］報(bào)道機(jī)器人輔助的根治性子宮切除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間比LRH短（P＜0.05），平均失血量、住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Boggess等［15］、Ko等［16］均報(bào)道機(jī)器人輔助的根治性子宮切除術(shù)較ORH術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、淋巴結(jié)清掃數(shù)多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kruijdenberg等［17］研究結(jié)果也顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)和LRH是同樣足夠和可行的。Magrina等［18］發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助的根治性子宮切除術(shù)與ORH操作時(shí)間比腹腔鏡短，失血量、失血率和住院時(shí)間腹腔鏡和機(jī)器人比開(kāi)腹明顯減少。

目前研究認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)是一種很有前途的新的手術(shù)方法，值得進(jìn)一步研究。但機(jī)器人手術(shù)造價(jià)高，患者花費(fèi)大，對(duì)醫(yī)師要求高。若結(jié)合住院時(shí)間的縮短來(lái)降低這個(gè)重要部分的成本尚且具有一定可行性，且其適應(yīng)證和遠(yuǎn)期療效尚需要大量病例進(jìn)行總結(jié)。

5 保留生育功能的宮頸癌腹腔鏡手術(shù)

根治性子宮頸切除術(shù)，于1994年由法國(guó)Dargent等提出。劉開(kāi)江等［19］發(fā)現(xiàn)對(duì)于希望保留生育功能的早期宮頸癌患者，腹腔鏡保留生育的根治性切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)是可行的。Kim 等［20］、Burnett等［21］也認(rèn)為陰道根治性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)可保留患者生育能力，且復(fù)發(fā)率低。

目前，國(guó)內(nèi)外已有有關(guān)宮頸根治術(shù)有效性及安全性評(píng)價(jià)的報(bào)道，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它能達(dá)到與傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)同樣的效果，保留了生育能力，為渴望生育的早期宮頸癌患者開(kāi)辟了一條新的治療途徑，但關(guān)鍵要注意手術(shù)適應(yīng)證的把握。國(guó)外已有學(xué)者提出更保守、手術(shù)范圍更小的針對(duì)早期宮頸癌的保留生育功能手術(shù)。對(duì)符合手術(shù)指征FIG0分期IA2～I(xiàn)B1期，區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移）者，僅行宮頸大錐切或單純宮頸切除術(shù)治療，其療效需待大樣本量的臨床研究進(jìn)一步探討。

6 腹腔鏡保留神經(jīng)功能的宮頸癌手術(shù)

Park等［22］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡神經(jīng)保留根治性子宮切除術(shù)（NSRH）治療FIGO（國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟）IB期宮頸癌與開(kāi)腹的NSRH相比膀胱功能恢復(fù)早，不影響根治性手術(shù)，但更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多。Liang等［23］報(bào)道了一種筋膜間隙的解剖技術(shù)來(lái)保留骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，平均手術(shù)時(shí)間、失血量上腹腔鏡NSRH并不處于劣勢(shì)，殘余尿量少于50 mL腹腔鏡NSRH組手術(shù)時(shí)間更短（P＜0.05），膀胱功能恢復(fù)0～1級(jí)的在腹腔鏡NSRH組更多，平均隨訪(fǎng)22.3個(gè)月（5～42個(gè)月），并沒(méi)有患者有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

Kockel等提出保留神經(jīng)概念，現(xiàn)逐漸發(fā)展為不僅保留韌帶的部分神經(jīng)及神經(jīng)叢，而且還盡量保留盆腔自主神經(jīng)和神經(jīng)叢。腹腔鏡下神經(jīng)保留技術(shù)（如保留下腹下神經(jīng)）可降低膀胱損傷和對(duì)排便功能影響。目前最新研究認(rèn)為該技術(shù)是安全、可行的，容易被人們接受，排尿能恢復(fù)滿(mǎn)意。但關(guān)于是否會(huì)降低腫瘤切除的徹底性，以及對(duì)患者復(fù)發(fā)率與生存率等方面的影響需要更多前瞻性隨機(jī)研究來(lái)證實(shí)。

7 腹腔鏡在局部晚期宮頸癌中的應(yīng)用

宮頸癌每年在全世界大約有500 000新病例，其中大部分被發(fā)現(xiàn)時(shí)已是局部晚期。最近有各方面研究報(bào)道了腹腔鏡在局部晚期宮頸癌的研究結(jié)果。Ramirez等［24］研究發(fā)現(xiàn)腹膜外腹腔鏡主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全、可行的，且局部晚期宮頸癌患者的手術(shù)分期應(yīng)在計(jì)劃放療和化療前考慮。Zanvettor等［25］報(bào)道通過(guò)腹腔鏡外科分期可以更好地確定淋巴結(jié)狀態(tài)，而使局部晚期宮頸癌的患者有更合適的輔助治療。Hong等［26］報(bào)道腹腔鏡外科分期指導(dǎo)下的放射治療在局部晚期宮頸癌上并沒(méi)有表現(xiàn)出生存受益，盡管RT基于不準(zhǔn)確的影像學(xué)結(jié)果，需要進(jìn)一步研究找尋新的方法來(lái)克服這種不準(zhǔn)確和改善生存的結(jié)果。

鑒于目前研究，可看到腹腔鏡在治療局部晚期宮頸癌方面的可能性。而腹腔鏡外科分期對(duì)局部晚期宮頸癌患者生存方面的好處尚有爭(zhēng)議，需大量的臨床研究資料來(lái)證明。

8 小 結(jié)

總之，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)與開(kāi)腹宮頸癌根治術(shù)相比有失血量更少、住院時(shí)間更短和胃腸功能恢復(fù)更快的特點(diǎn)。腹腔鏡輔助陰道式子宮切除術(shù)具有安全、可行、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，生存結(jié)果也與開(kāi)腹類(lèi)似，但需嚴(yán)格選擇患者和限制于較小的腫瘤。機(jī)器人技術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)行根治性子宮切除更可取，但手術(shù)造價(jià)高，花費(fèi)大，且需進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)確定手術(shù)的普遍性和腫瘤學(xué)成果。根治性宮頸切除術(shù)有較好的療效和保留生育功能的能力，其有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求都較高。腹腔鏡在治療局部晚期宮頸癌方面具有可能性，但腹腔鏡外科分期對(duì)局部晚期宮頸癌患者生存方面的好處尚有爭(zhēng)議，需更多的前瞻性隨機(jī)多中心研究來(lái)證明。

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