15例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的診斷和治療

權(quán) 毅，付 華，左懷全（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川 瀘州 646000）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（intraductal papillary carcinoma，IPC）發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相似，但疾病本質(zhì)和治療方法迥然不同，準(zhǔn)確的診斷和合理的治療非常重要。本文總結(jié)本院收治的15例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，結(jié)合臨床病理學(xué)資料，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、治療和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年1月至2011年2月診斷的15例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌患者，年齡38～71歲，均為女性，平均年齡52歲。臨床表現(xiàn)乳腺局部腫塊9例，主要位于乳頭乳暈周圍或外上象限接近乳暈部位，腫塊直徑0.6～2.5 cm，其中2例伴乳頭溢血；3例表現(xiàn)乳頭溢血；3例無癥狀而在超聲檢查或鉬靶X線檢查發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2 診斷方法

1.2.1 影像檢查 所有患者均經(jīng)超聲檢查和鉬靶X線檢查。

1.2.2 病理診斷 標(biāo)本常規(guī)HE染色，同時免疫組化檢測平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、p63、平滑肌收縮調(diào)節(jié)蛋白Calponin、CK5／6，參照世界衛(wèi)生組織乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)病理診斷。

2 結(jié) 果

2.1 影像檢查結(jié)果 其中14例超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶，2例診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，12例診斷乳管內(nèi)乳頭狀癌。主要表現(xiàn)乳腺中心導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)有實性中低回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，可呈“蟹足”樣，部分病灶內(nèi)可見沙粒樣鈣化點(diǎn)，后壁常呈衰減暗區(qū)，腫瘤內(nèi)血流信號增多。8例鉬靶X線發(fā)現(xiàn)病灶，3例診斷乳管內(nèi)乳頭狀瘤，5例診斷乳管內(nèi)乳頭狀癌，主要表現(xiàn)為乳頭、乳暈區(qū)域的不規(guī)則腫塊，部分病灶內(nèi)可見沙粒樣鈣化點(diǎn)。

2.2 病理診斷結(jié)果 所有標(biāo)本切面上可見導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，囊內(nèi)明顯的乳頭狀成分，質(zhì)脆易碎，邊界不清。病理診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌8例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌4例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤3例，其中1例伴兩枚腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化檢測Calponin、SMA和p63，3例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤患者均無表達(dá)；8例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌患者中，4例無表達(dá)，2例僅散在少量表達(dá)，2例陽性表達(dá)；4例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌1例陽性表達(dá)，1例散在表達(dá)，2例無表達(dá)。所有患者癌組織CK5／6不表達(dá)。

2.3 治療結(jié)果 所有患者均手術(shù)治療，行腫瘤擴(kuò)大切除，術(shù)中冰凍切緣陰性。術(shù)后病檢為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者，不再進(jìn)一步治療。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤病例根據(jù)患者意愿2例行改良根治手術(shù)，其中1例腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后按浸潤癌予以化療。1例僅行局部擴(kuò)大切除，術(shù)后按浸潤癌化療。術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)，行改良根治術(shù)，腋淋巴結(jié)陰性，術(shù)后化療?，F(xiàn)所有患者隨訪8個月至6年無復(fù)發(fā)。

3 討 論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌在臨床較少見，不足乳腺癌的2%［1-2］。兩者均可表現(xiàn)為乳腺腫塊和（或）乳頭溢液／血，臨床鑒別較困難。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌多表現(xiàn)為乳房局部腫塊，本組15例中9例表現(xiàn)為乳房局部腫塊，其中2例伴乳頭血性溢液，病灶多在乳頭下乳暈周圍和乳房外上象限。典型的超聲表現(xiàn)為乳腺中心導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)有實性中低回聲光團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，呈“蟹足”樣，內(nèi)可有沙粒樣鈣化點(diǎn)，后壁常呈衰減暗區(qū)，癌瘤內(nèi)血流信號增多。本組14例發(fā)現(xiàn)腫塊，12例通過這些特性作出了明確的診斷。而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)腫塊或乳頭血性溢液，腫瘤一般較小，質(zhì)軟，可有局部出血。發(fā)生于大導(dǎo)管的多為單發(fā)性，發(fā)生于小導(dǎo)管的可為多發(fā)性。主要聲像圖表現(xiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)實性回聲，形態(tài)規(guī)則，多為圓形或橢圓形，一般腫瘤血流不明顯。彩超診斷本病方法簡便、安全，可顯示擴(kuò)張的乳管及管內(nèi)病灶。根據(jù)典型特征多能夠作出正確診斷，并對術(shù)前充分了解病變的位置、范圍及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系有很大參考作用。鉬靶X線是世界公認(rèn)的檢測早期乳腺癌的有效方法，鈣化是X線診斷乳腺癌的重要甚至是惟一征象［3］。有報道，X線能顯示透亮脂肪背景下2mm的微小乳腺癌［4］。對于鈣化型隱性乳腺癌有獨(dú)特的診斷價值，其他檢查方法無法取代，IPC腫瘤內(nèi)?？梢姷湫图?xì)小鈣化［5］。本組8例發(fā)現(xiàn)乳頭、乳暈區(qū)域腫塊，根據(jù)細(xì)小成簇鈣化特征，5例明確診斷。而良性病變有時也可出現(xiàn)鈣化，但多數(shù)為較粗大鈣化。因而鉬靶X線可作為診斷本病的很好的補(bǔ)充。

導(dǎo)管內(nèi)病變肌上皮細(xì)胞層（myoepithelial cell，MEC）存在與否及連續(xù)性如何是區(qū)分腫瘤良惡性或者是原位癌和浸潤癌的關(guān)鍵特征。應(yīng)用SMA、Calponin、p63和CK5／6進(jìn)行免疫組化染色，對于判斷肌上皮細(xì)胞是否存在及存在的狀況具有決定性的意義。SMA是識別乳腺肌上皮的常用標(biāo)記物，但其同時還在血管平滑肌、間質(zhì)中的肌纖維母細(xì)胞有表達(dá)［6］。Calponin是平滑肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，對肌上皮細(xì)胞有較高的敏感性，與肌纖維母細(xì)胞有輕度的交叉反應(yīng)［7］。p63是p53基因家族成員，主要定位于細(xì)胞核［8］。在乳腺組織中是敏感和相對特異性的肌上皮標(biāo)記物。由于該抗體為細(xì)胞核陽性，陽性的肌上皮細(xì)胞在良性腺體和原位癌周圍呈不連續(xù)的點(diǎn)線狀排列。當(dāng)肌上皮層變薄時，陽性核之間的間隙擴(kuò)大。p63在肌纖維母細(xì)胞和血管中不表達(dá)，可防止發(fā)生像平滑肌相關(guān)性肌上皮標(biāo)記物那樣的診斷陷阱。CK5／6在乳腺腺管的定向干細(xì)胞、中間腺細(xì)胞、中間肌細(xì)胞、導(dǎo)管增生上皮和肌上皮細(xì)胞陽性表達(dá)，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌陰性表達(dá)［9-10］。

為避免在判斷肌上皮標(biāo)記物中的某些陷阱，作者將幾種蛋白檢測結(jié)合，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴微浸潤C(jī)alponin、SMA和p63均無表達(dá)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者多數(shù)Calponin、SMA、p63不表達(dá)或僅散在少量表達(dá)，所有患者癌組織CK5／6不表達(dá)。而在乳管內(nèi)乳頭狀瘤中，MEC 100%完整表達(dá)。因而對肌上皮層的檢測能夠很好地鑒別乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌和是否存在微浸潤，缺乏MEC層也提示這類腫瘤具有浸潤性的生物學(xué)特性。盡管本組患者有限，但從乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 MEC完全表達(dá)，到乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌少數(shù)散在表達(dá)，到乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴浸潤患者的完全不表達(dá)，從無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，提示疾病可能存在這樣的發(fā)生發(fā)展過程。

乳腺乳管內(nèi)乳頭狀癌根據(jù)其病理類型制定相應(yīng)的治療方案，預(yù)后一般較好［11］。單純的乳管內(nèi)乳頭狀癌即使僅僅給予局部手術(shù)切除治療，其預(yù)后也相當(dāng)好。這可能與這部分患者很少發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，本組除伴有微浸潤的1例患者，都未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此也就不必行腋淋巴結(jié)清掃。而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌或微浸潤患者基于其非乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌成分，常常需要行局部擴(kuò)大切除加放療或根治手術(shù)，以及內(nèi)分泌治療。有研究顯示本病易進(jìn)展發(fā)生浸潤和淋巴結(jié)等微轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移［12-13］，因此微浸潤患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性增大，局部切除復(fù)發(fā)風(fēng)險增大，本組1例術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)，因而宜按照浸潤性導(dǎo)管癌治療。

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