血管內(nèi)介入治療腦靜脈竇血栓形成的臨床研究

武國(guó)德，張振昶，李 鑫，李健雄，曹 驊，張廷華，藤慶蘭，石正洪，羅福明

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030）

血管內(nèi)介入診療技術(shù)的開展為腦靜脈系統(tǒng)的血栓形成，尤其是腦靜脈竇血栓形成（CVST）的治療開辟了新的途徑，近年來(lái)不少小樣本報(bào)道的結(jié)果令人振奮，CVST預(yù)后因此有了極大改善。但由于血管內(nèi)介入治療是一種新的治療手段，仍有待進(jìn)一步完善，筆者回顧性分析了經(jīng)治的21例患者，就多種方法聯(lián)合溶栓治療CVST的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年10月—2010年10月筆者經(jīng)治或參與診治的CVST患者共21例，男9例，女12例，年齡14～52歲，平均（36.81±10.09）歲，所有患者均無(wú)高血壓、糖尿病史。臨床主要以頭痛、惡心嘔吐等高顱壓癥狀為主，4例患者有視力減退，3例患者有過(guò)癇性發(fā)作，偏癱2例，意識(shí)障礙2例；11例雙側(cè)視乳頭水腫；18例術(shù)前行腰穿檢查，其中17例患者腰穿壓力在220～480 mmH2O之間。6例患者頭顱CT或MRI在雙側(cè)或單側(cè)頂葉、枕葉、顳葉皮層或皮層下有梗死或出血病灶，5例患者靜脈竇部位密度或信號(hào)異常；17例患者CTV或MRV提示靜脈竇血栓可能。21例患者均有全腦血管造影檢查，結(jié)果上矢狀竇合并雙側(cè)橫竇8例，上矢狀竇合并單側(cè)橫竇6例，單側(cè)橫竇4例，竇匯、直竇及一側(cè)橫竇1例，下矢狀竇、直竇1例，一側(cè)乙狀竇1例。

1.2 研究方法

所有患者均做了血常規(guī)，生化，DIC全套，傳染病全套，EEG，胸部X線片等常規(guī)檢查，把病例資料的詳細(xì)信息及觀察項(xiàng)目以表格形式登記。與患者或患者家屬簽訂手術(shù)知情同意書。有基礎(chǔ)疾病（如感染等）的患者手術(shù)前后需繼續(xù)治療原發(fā)病。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)備皮，留置導(dǎo)尿，留置穿刺靜脈建立靜脈輸液通道，靜脈碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前4小時(shí)禁食水，術(shù)前半小時(shí)注射苯巴比妥鈉0.2 g等。手術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，術(shù)中常規(guī)心電、血壓等監(jiān)測(cè)。手術(shù)操作：常規(guī)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置5F鞘管，穿刺成功后全程靜脈肝素化 （1 mg/kg），5F單彎造影導(dǎo)管行全腦血管造影，最后確定病變部位及靜脈回流延滯情況，并顯示雙側(cè)頸靜脈引流情況。再行右側(cè)股靜脈穿刺，置6F鞘管，在泥鰍導(dǎo)絲配合下把6F Envoy導(dǎo)管置于乙狀竇或更遠(yuǎn)處，導(dǎo)管尾端接沖洗，生理鹽水持續(xù)沖洗。動(dòng)脈溶栓：4F造影導(dǎo)管（SIMON導(dǎo)管較好）置于頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，經(jīng)造影導(dǎo)管團(tuán)注5萬(wàn)單位尿激酶后持續(xù)泵入（1萬(wàn)單位/分鐘）。靜脈竇內(nèi)接觸溶栓：經(jīng)靜脈從6F Envoy導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下把eV3微導(dǎo)管盡可能置入血栓形成腦靜脈竇的遠(yuǎn)端 （盡量在血栓全長(zhǎng)的前1/3處），接微量泵團(tuán)注5萬(wàn)單位尿激酶后持續(xù)泵入（1萬(wàn)單位/分鐘），先遠(yuǎn)后近，邊溶邊退。泥鰍導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊輔助血栓機(jī)械損毀：泥鰍導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲在高溫蒸汽下塑形成螺旋狀，在腦靜脈竇內(nèi)來(lái)回抽拉或旋轉(zhuǎn)[1]，微導(dǎo)絲可單獨(dú)或與微導(dǎo)管配合操作；直徑為2～3 mm，長(zhǎng)5～10 mm的球囊進(jìn)入竇內(nèi)后注入造影劑使之?dāng)U張，并輕輕來(lái)回抽拉 （圖1）。微導(dǎo)管留置接觸溶栓：針對(duì)病程較長(zhǎng)的患者，常規(guī)動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓和導(dǎo)絲球囊等輔助碎栓治療后通暢不良的患者可留置微導(dǎo)管，術(shù)后每日泵入尿激酶30萬(wàn)單位（1萬(wàn)單位/分鐘），持續(xù)3～7天，可于24～48 h復(fù)查DSA造影。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，未遺留神經(jīng)功能缺損，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，DSA/MRV檢查靜脈竇完全通暢；顯效：臨床癥狀消失，未遺留或有輕微神經(jīng)功能缺損，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，DSA/MRV檢查靜脈竇部分通暢，有效靜脈回流通道形成；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，有較明顯且持續(xù)的神經(jīng)功能缺損，顱內(nèi)壓仍高,但較術(shù)前下降，DSA/MRV檢查靜脈竇部分通暢，無(wú)或有不充分的靜脈代償形成；無(wú)效：手術(shù)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)變化或加重[1]。其中顯效和好轉(zhuǎn)為有效。

2 結(jié)果

21例患者從發(fā)病到手術(shù)治療時(shí)間，2周以內(nèi)5例，2~4周8例，4~8周6例，8周以上2例；術(shù)前均有過(guò)降顱壓（甘露醇等）及對(duì)癥治療，2例患者在首診醫(yī)院接受過(guò)抗凝治療，療效均不明顯。所有患者在入院后12～48 h，平均26 h內(nèi)接受血管內(nèi)介入診療，給予動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓治療，同時(shí)應(yīng)用導(dǎo)絲輔助機(jī)械碎栓處理，3例患者應(yīng)用球囊輔助碎栓操作，1例患者微導(dǎo)管留置竇內(nèi)接觸溶栓治療；21例患者中，14例完全再通，6例部分再通，1例無(wú)變化；病程2周以內(nèi)的5例完全再通（圖2），病程2~4周的8例中有7例完全再通，1例部分再通；4~8周6例，2例再通，3例部分再通，1例無(wú)變化患者術(shù)后行微導(dǎo)管留置接觸溶栓治療后部分再通；8周以上的2例，1例部分再通（圖3），1例無(wú)變化。21例患者中有2例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，1例患者術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)障礙，立即停止手術(shù)，中和肝素，急查頭顱CT顯示幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮淺靜脈破裂出血，給予對(duì)癥處理，于1周后二次手術(shù)溶栓后完全再通，1例患者操作過(guò)程中輔助球囊破裂，未造成相關(guān)損害。另有2例患者術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫形成和上消化道出血，給予相應(yīng)處理后出血停止。21例患者總有效率為95.2%（20/21），手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%（2/21）。所有患者隨訪半年至2年，均存活，除1例無(wú)變化患者的視力完全喪失并伴神經(jīng)功能損害，日常生活能力嚴(yán)重受限外，無(wú)復(fù)發(fā)及加重，有8例復(fù)查MRV顯示靜脈竇完全通暢。

3 討論

CVST是腦靜脈系統(tǒng)血管性病變中最常見的一類疾病，病因復(fù)雜，女性易患。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)病，癥狀具有多樣性，但以高顱壓征、靜脈性梗死或出血為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致視力損害、癇性發(fā)作、癱瘓、失語(yǔ)，甚至昏迷，嚴(yán)重者可因腦疝形成而危及生命[2]。過(guò)去由于診療手段的限制，許多病例不能及時(shí)診斷而延誤治療，加上傳統(tǒng)治療方法和療效評(píng)價(jià)存在不足，CVST治療始終沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，直到血管內(nèi)介入診療技術(shù)的出現(xiàn)，讓CVST的診治有了質(zhì)的跨越[3]。與傳統(tǒng)治療方法相比，血管內(nèi)介入治療對(duì)CVST的療效以及預(yù)后的評(píng)估更加客觀準(zhǔn)確，絕大多數(shù)患者因此獲益，預(yù)后有了很大的改觀。目前血管內(nèi)介入治療被認(rèn)為是治療CVST最有效的方法，盡管該技術(shù)尚處于發(fā)展完善階段，安全性有效性有待多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)，但初步的結(jié)果已讓人對(duì)其充滿信心[1，4-5]。

CVST血管內(nèi)介入治療技術(shù)操作已日臻完善，不少研究都有比較詳細(xì)的介紹[1，3-4]，關(guān)鍵在于規(guī)范操作。本研究利用血管內(nèi)介入治療技術(shù)，應(yīng)用多種方法及器材對(duì)CVST進(jìn)行治療，總有效率為95.2%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，因此該治療方法安全有效，這與吉訓(xùn)明、李寶民等的報(bào)道結(jié)果相似[4-5]。該研究探討了CVST病程與手術(shù)療效的關(guān)系，結(jié)果表明病程在4周以內(nèi)患者治愈率為92.3%（12/13），有效率為100%（13/13），病程在4周以后的患者治愈率為25.0%（2/8），有效率為50.0%（4/8），無(wú)效為25.0%（2/8），病程超過(guò)2月的患者常規(guī)血管內(nèi)介入治療再通已無(wú)可能，因此CVST患者的療效與發(fā)病到接受介入手術(shù)的時(shí)間成負(fù)相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)療效越差。對(duì)于病程超過(guò)2月的患者，常規(guī)介入治療術(shù)后留置微導(dǎo)管接觸溶栓治療，可能對(duì)部分患者有效[7]。一直以來(lái)，CVST介入治療的適應(yīng)證比較寬泛，但本研究發(fā)現(xiàn)病程超過(guò)10周的病例，即使多種方法聯(lián)合溶栓，其療效仍然很差（圖3），且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥增加。臨床觀察發(fā)現(xiàn)并不是所有CVST需要血管內(nèi)治療，對(duì)于CVST患者是否適合手術(shù)也需要進(jìn)行評(píng)估，部分患者內(nèi)科治療是有效的，而病程超過(guò)3月且有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失的患者已不適合介入治療[8]。筆者總結(jié)CVST介入治療的適應(yīng)證：①高顱壓征；②短期內(nèi)科藥物治療無(wú)效；③病程在8周以內(nèi)；④靜脈性梗死或出血不是手術(shù)的禁忌癥[5]；⑤病程在8周以上可行留置微導(dǎo)管接觸溶栓、碎栓或支架輔助竇成形術(shù)[6-7]。對(duì)于有嚴(yán)重臟器功能衰竭者、近期外傷手術(shù)者、出血性疾病或出血傾向者、藥物治療有效者、兒童患者明顯側(cè)支循環(huán)建立者當(dāng)不予介入溶栓治療為宜。

對(duì)于尿激酶溶栓治療CVST的一些問(wèn)題我們進(jìn)行了探討，譬如溶栓起點(diǎn)，有研究者主張先從血栓近端給藥，由近及遠(yuǎn)，隨著血栓溶解,不斷將微導(dǎo)管向前推進(jìn)，直至腦靜脈竇主干通暢[3]。筆者主張溶栓時(shí)把微導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端，先從血栓遠(yuǎn)端開始，由遠(yuǎn)及近，邊溶邊撤微導(dǎo)管，直至腦靜脈竇主干通暢，觀點(diǎn)有三：一是導(dǎo)管導(dǎo)絲在向血栓遠(yuǎn)端推進(jìn)的過(guò)程中已機(jī)械拓出一條“隧道”，便于隨后導(dǎo)絲、球囊等輔助碎栓，二是團(tuán)注尿激酶可在血栓遠(yuǎn)端形成“尿激酶池”使尿激酶在血栓內(nèi)保持較高的濃度和持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，增強(qiáng)溶栓效果，三是由血栓近端溶栓，靜脈回流會(huì)讓血栓局部尿激酶濃度減少，還會(huì)有未溶血栓回流引起肺栓塞之虞。該研究所有患者均采用從血栓遠(yuǎn)端開始溶栓及碎栓，由遠(yuǎn)及近操作，另外在導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊操作過(guò)程中，由于其自身的彈性作用，對(duì)近端血栓也有切割、攪碎的作用，增加了溶栓效果。另外有研究者認(rèn)為彌漫性靜脈竇血栓血管內(nèi)治療是難以進(jìn)行的[8]，但本組資料中有8例彌漫性CVST，通過(guò)泥鰍導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)在血栓內(nèi)探出一條通道，使介入溶栓治療得以順利進(jìn)行，因此彌漫性CVST不是血管內(nèi)治療的障礙。

本組患者在圍手術(shù)期有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例與手術(shù)有關(guān)，1例輔助球囊破裂，1例淺靜脈破裂出血，經(jīng)過(guò)處理未造成嚴(yán)重的繼發(fā)損害。有報(bào)道導(dǎo)絲在碎栓操作中斷裂的病例[1]，筆者以為與操作有關(guān)，需要術(shù)者注意操作的規(guī)范細(xì)膩，每一次操作要在透視或路徑圖下進(jìn)行，導(dǎo)絲導(dǎo)管或球囊在推進(jìn)或抽拉時(shí)不宜幅度過(guò)大，防止造成導(dǎo)絲打結(jié)扭斷，導(dǎo)管打折，球囊拉入導(dǎo)引導(dǎo)管切割破裂等，只要操作仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，這些與操作有關(guān)的并發(fā)癥是可以避免的。出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)要有及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)預(yù)案及措施，對(duì)于導(dǎo)絲斷裂首先想法取出，可用專門介入器材如“圈套器”，如果取出困難盡量留在閉塞或遠(yuǎn)端竇內(nèi)或靜脈球部，保證斷裂導(dǎo)絲不移動(dòng)且繼發(fā)損害最小。本研究資料中有1例操作中球囊破裂，首先回收球囊，體外檢查球囊是否完整，該例患者撤出球囊后檢查對(duì)位完整，一般情況下球囊都是完整的，不需特殊處理。1例術(shù)中出血患者出現(xiàn)頭痛嘔吐，打哈欠，反應(yīng)遲緩，懷疑靜脈性出血，首先停止操作，魚精蛋白中和肝素，留置血管鞘，急診查頭顱CT顯示左側(cè)幕下蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，考慮是微導(dǎo)絲穿透了乙狀竇的小屬支，停止手術(shù)，給予一般藥物處理，1周后行第二次血管內(nèi)介入溶栓治療，完全治愈。

21患者通過(guò)電話、門診等隨訪半年至2年，平均1.5年，均存活，20例患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及新發(fā)癥狀，日常生活能力未受影響；有8例復(fù)查MRV顯示靜脈竇完全通暢。1例病程10周的患者，隨訪期間視力完全喪失并伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，日常生活能力嚴(yán)重受限。

盡管歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟（EFNS）認(rèn)為仍缺乏有力的證據(jù)表明CVST患者需要采用全身或局部溶栓治療，但國(guó)內(nèi)研究結(jié)果表明血管內(nèi)介入溶栓治療CVST是一種微創(chuàng)、成功率高、安全有效的治療方法，如能早診斷，絕大多數(shù)患者能因此獲益。當(dāng)然血管內(nèi)介入治療CVST有一定的風(fēng)險(xiǎn)，利弊相權(quán)取其輕，只要掌握好適應(yīng)證，操作嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，并發(fā)癥處理及時(shí)恰當(dāng)，術(shù)后規(guī)范抗凝治療，加上血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，介入治療材料的日趨完善，其終將成為治療CVST最具前景的方法。

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