外傷致LASIK術(shù)后角膜瓣移位的處理

齊 欣，萬 霞

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù) （laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前矯正近視安全有效的手術(shù)方法，逐漸被越來越多的近視患者所接受[1]。該手術(shù)中需要制一個厚度在130～160 μm的角膜瓣，該角膜瓣經(jīng)過數(shù)年時間，也不能達(dá)到與基質(zhì)層的完全愈合，因此在外傷后可以發(fā)生角膜瓣移位。筆者所在醫(yī)院自實施此手術(shù)6年間，12例患者因外傷導(dǎo)致角膜瓣移位，經(jīng)過手術(shù)復(fù)位，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2005-12～2011-06 LASIK術(shù)后外傷致角膜瓣移位患者12例12眼。男7例，女5例；年齡17～43歲，平均23.6歲。受傷原因：術(shù)后擠眼2例，揉眼1例，手指戳傷3例，他人肘部、頭部擊傷3例，背包帶擊傷1例，玩具擊傷2例。受傷至就診時間1～72 h，外傷時LASIK術(shù)后時間1 h至5年。外傷后角膜瓣復(fù)位時間3～72 h，平均10.6 h。

1.2 眼部表現(xiàn) 患者均有明確的外傷史，傷眼出現(xiàn)不同程度的畏光、流淚、異物感及視力下降。視力0.05～0.8，裂隙燈下見角膜瓣水腫、皺褶，局部或全部向一側(cè)移位，部分邊緣向上或向下折疊，角膜基質(zhì)裸露區(qū)有凹槽形成，超過24 h者角膜瓣下和基質(zhì)層表面有上皮覆蓋。

1.3 治療方法 術(shù)前滴0.4%倍諾喜眼液表面麻醉，1次/10 min，共3次。常規(guī)眼部消毒，置開瞼器，BSS100 ml+慶大霉素8 WU沖洗結(jié)膜囊，手術(shù)顯微鏡下用角膜上皮剝離器刮除瓣緣和裸露的基質(zhì)層表面覆蓋的角膜上皮，用虹膜恢復(fù)器沿角膜瓣邊緣伸入瓣下潛行分離并完整掀起角膜瓣，BSS液充分瓣下沖洗，清除上皮碎屑及異物，展平皺褶，對于皺褶嚴(yán)重不易消除者，用無菌蒸餾水浸濕的棉片覆蓋于皺褶的角膜瓣1～2 min使角膜瓣水腫，皺褶展開，仔細(xì)對位角膜瓣，吸干瓣下沖洗液，戴軟性角膜接觸鏡，戴眼罩。術(shù)后第1天開始滴泰利必妥眼液，4次/d，共1周；氟米龍眼液，4次/d，遞減1次/周，至1個月。

1.4 結(jié)果 術(shù)后第1天，所有患者角膜瓣均對位良好，角膜瓣輕度水腫，視力0.3者1例，0.4～0.6者6例，≥0.8者5例；2例仍見細(xì)小角膜瓣皺褶，其余皺褶均消失。術(shù)后1周，患者角膜水腫消退，角膜瓣表面透明光滑，皺褶消失，邊緣對合緊密，未發(fā)生角膜瓣下上皮植入及角膜瓣溶解，視力0.6者1例，0.8者3例，≥1.0者8例。

2 討 論

由于LASIK術(shù)后角膜愈合快，視力恢復(fù)快，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，而被廣泛應(yīng)用于近視、遠(yuǎn)視及散光的治療，并取得良好療效，但對其并發(fā)癥也要有充分認(rèn)識[2]。近幾年來，逐漸出現(xiàn)關(guān)于外傷性角膜瓣移位的病例報道，本組2例LASIK術(shù)后發(fā)生外傷性角膜瓣移位最短的1 h，最長的5年。

LASIK術(shù)后角膜瓣移位多發(fā)生在術(shù)后早期，除因角膜瓣制作不良，外傷是發(fā)生角膜瓣移位的重要因素之一[3]。術(shù)后1d，角膜瓣邊緣上皮即可全部愈合，但角膜瓣與基質(zhì)床之間愈合強(qiáng)度何時達(dá)到術(shù)前狀態(tài)目前報道較少，周行濤等[4]認(rèn)為即使經(jīng)過半年或以上時間的愈合，角膜瓣與基質(zhì)之間仍存在潛在的間隙，并未完成真正意義上的組織重建，真正的愈合可能遠(yuǎn)較文獻(xiàn)報道的時間長。所以較輕的外力作用于角膜瓣時，可導(dǎo)致上皮的脫落，而當(dāng)有較大的外力作用，打斷角膜瓣與基質(zhì)床之間并不牢固的連接時，就可能發(fā)生角膜瓣位置的改變，出現(xiàn)角膜瓣皺褶、翻卷甚至脫落，從而影響視力。

外傷后角膜瓣從原手術(shù)切口裂開出現(xiàn)移位或錯位，裸露的角膜基質(zhì)很快被上皮覆蓋，角膜瓣明顯水腫，伴有局部皺褶。時間越久越明顯，且難以復(fù)原，故一旦發(fā)生角膜瓣移位，應(yīng)及時準(zhǔn)確給予復(fù)位，并做徹底的瓣下沖洗，清除異常增生的上皮，暴露出正常的角膜瓣與基質(zhì)床的表面和邊緣，復(fù)位時部分患者因移位時間較長，角膜瓣皺褶不易展開，可用無菌蒸餾水浸濕的棉片覆蓋于皺褶的角膜瓣1～2 min使角膜瓣水腫，皺褶漸漸展開，再將角膜瓣嚴(yán)密復(fù)位，防止上皮植入、內(nèi)生、角膜瓣溶解等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于LASIK術(shù)后角膜愈合的特殊反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后角膜瓣移位的主要措施就是防止外傷，做好運動的相應(yīng)保護(hù)措施，容易受到眼外傷的職業(yè)，應(yīng)勸其選擇角膜表面切削術(shù)。若術(shù)眼一旦受到外傷，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，通過及時正確的治療，不僅可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，而且大都能取得滿意的術(shù)后視力。

[1]余 騰，祁高運，余 涵，等.LASIKA治療遠(yuǎn)視的臨床研究及療效評價[J].眼科新進(jìn)展，2000，20(5):358-360.

[2]孔 玲，許慶文.LASIK治療近視眼術(shù)中并發(fā)癥及處理[J].眼科新進(jìn)展，2006，26(7):542-543.

[3]陸文秀．準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.142.

[4]周行濤，褚仁遠(yuǎn)，吳良成.LASIK角膜瓣遠(yuǎn)期異常[J].眼科新進(jìn)展，2001，21(5):359-360.