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    二重濾過血漿置換治療家族傾向性脂蛋白腎病2例

    2012-04-14 13:04:24趙雪紅何海碩
    實用醫(yī)藥雜志 2012年10期
    關(guān)鍵詞:浮腫毛細血管脂蛋白

    陳 潔,趙雪紅,何海碩,胡 峰

    例1 女,17歲。以“浮腫、尿檢異常1個月,加重2 d”于2010-05-24入院。既往體健,否認家族中有腎病、傳染病及遺傳病史。入院查體:血壓100/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),雙側(cè)眼瞼浮腫,心肺聽診未聞及異常,雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛,雙下肢浮腫。實驗室檢查:尿常規(guī):隱血2+、蛋白+,血沉30 mm/h,C反應(yīng)蛋白0.254 mg/L;血漿總蛋白 59.9 g/L、白蛋白 34 g/L、球蛋白25.9 g/L;甘油三酯 3.14 mmol/L、總膽固醇4.05 mmol/L,血尿酸 355 μmol/L;肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)無明顯異常,24 h尿蛋白定量2.98 g,自身抗體均陰性。B超示:雙腎形態(tài)飽滿(LK 10.4 cm,RK 9.3 cm)。腎活檢結(jié)果:肉眼見線形組織2條,長0.8~1 cm。光鏡下見28個腎小球,小球體積增大,細胞數(shù)80~110個/球,毛細血管系膜細胞及基質(zhì)彌漫性增生伴節(jié)段硬化,毛細血管呈血管瘤樣擴張,毛細血管腔內(nèi)充以均質(zhì)樣物質(zhì),1處球囊粘連,個別小球包蔓氏囊壁增厚,腎小管可見刷狀緣脫落,管腔擴張,腎間質(zhì)輕度水腫,無炎細胞浸潤及纖維化,未見明顯血管病變。特殊染色:PAS可見腎小球毛細血管系膜細胞基質(zhì)增生,節(jié)段硬化;masson可見毛細血管腔內(nèi)充以均質(zhì)樣物質(zhì);PASM可見毛細血管瘤樣擴張。免疫熒光未見腎小球,免疫組化見41個腎小球,IgA(+),IgM(-),IgG(-),C3(+-),沿腎小球系膜區(qū)及毛細血管腔內(nèi)深褐色物質(zhì)沉積。病理診斷:脂蛋白腎小球腎病(建議進一步檢查),腎穿標本送南京總醫(yī)院行Apo-B、Apo-E染色陽性,確診脂蛋白腎病明確。

    例2 系例1的表姐,女,28歲。以“鼻塞、流涕、浮腫1個月余,肉眼血尿3 d”入院。于入院1個月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流涕、雙下肢浮腫,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為“腎病綜合征”,給予足量激素、降脂等綜合治療,并行腎穿刺活檢術(shù),術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿,呈洗肉水樣,經(jīng)治療后效果差,仍持續(xù)肉眼血尿。查尿常規(guī):BLD+++,蛋白質(zhì)+++,尿葡萄糖+,白細胞-。超聲回示:膀胱內(nèi)積血塊、右側(cè)腎盂積水,右側(cè)輸尿管上段積血、雙腎實質(zhì)彌漫性損傷、右側(cè)輸尿管擴張伴右腎輕度積水,否認家族遺傳病史。入院查體:血壓136/80 mmHg,心肺腹檢查未見異常,右腎輕度扣擊痛,雙下肢輕度水腫。實驗室檢查:尿潛血+++、尿蛋白+++,尿沉渣紅細胞++、白細胞++;尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢測:紅細胞碎片1%,尿肌紅蛋白陰性,24 h蛋白定量8.32 g,腎功能 Scr111.4 μmol/L、BUN 9.8 mmol/L, 胱抑素 1.57 mg/L;血漿總蛋白 43.7 g/L、白蛋白 17.6 g/L、球蛋白 26.1 g/L、白球比例0.67,甘油三脂3.02 mmol/L、膽固醇5.11 mmol/L;胸部CT提示胸腔積液。腎活檢結(jié)果:光鏡下見60個腎小球,毛細血管壁呈血管瘤樣擴張,管腔內(nèi)充滿淡然泡沫或顆粒樣血栓樣物質(zhì),腎小球上皮及內(nèi)皮細胞空泡變性,基底膜呈雙軌,系膜細胞及基質(zhì)增生,可見插入,少量腎小管小灶狀散在萎縮,偶見蛋白管型,間質(zhì)輕微纖維組織增生,極少量巨噬細胞灶狀浸潤。小動脈增厚、有的管腔狹窄、有的閉塞。免疫熒光未見腎小球,免疫組化見5個腎小球,IgA沿部分毛細血管壁顆粒樣沉積,C3(+)沿個別毛細血管壁細顆粒樣沉積。電鏡示:1個腎小球,已硬化。腎小管上皮細胞含有空泡及蛋白滴,粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴張,少數(shù)腎小球萎縮,基底膜增厚,可見少量管型,間質(zhì)膠原纖維輕度增生,有少量淋巴細胞及泡沫細胞存在。提示:脂蛋白腎小球腎病;腎穿標本送南京總醫(yī)院行Apo-B、Apo-E染色陽性,確診脂蛋白腎病明確。

    確診后2例均在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用旭化成OP-08W膜式血漿分離器和EC-40W血漿成分分離器,應(yīng)用二重濾過血漿置換治療,每日或隔日1次,治療3~5次,收集每次治療前后的血樣及丟棄液,檢測每次治療前后的血脂、血漿蛋白濃度及丟棄液中血脂濃度,并在治療結(jié)束后檢測尿蛋白定量。結(jié)果顯示例1患者血甘油三酯從3.14 mmol/L降至0.74 mmol/L,血漿白蛋白從34 g/L升至40.9 g/L,血漿球蛋白從25.9 g/L降至17.1 g/L,尿蛋白定量從2.98 g/24 h降至1.53 g/24 h。例2患者血甘油三酯從3.02 mmol/L降至1.7 mmol/L,血漿白蛋白從17.6 g/L升至36.1 g/L,血漿球蛋白從26.1 g/L降至17.2 g/L,尿蛋白定量從8.32 g/24 h降至1.64 g/24 h。而顯示,2例治療前后血脂平均下降60%,血漿白蛋白平均上升35.5%,球蛋白平均下降34%,尿蛋白定量平均下降64.5%,丟棄液以球蛋白為主,血脂水平 (包括ApoE)總體呈下降趨勢,但在每次吸附后明顯下降,下次吸附前再次升高,提示可能由于組織中沉積的脂蛋白轉(zhuǎn)移至血漿中所致,浮腫消失,全身癥狀好轉(zhuǎn)。2例出院后隨訪至今復(fù)查未出現(xiàn)浮腫等癥狀,尿蛋白轉(zhuǎn)陰,血脂水平基本維持正常。

    血漿置換(plasma exchange,PE)是一種常用的血液凈化方法,是指抽取患者血液后經(jīng)血液置換機除去血漿或血漿中有害成分,再給患者回輸,并補充等量的置換液(一般以膠體如血漿及白蛋白為主),以除去或減少血漿中的病理成分,達到治療疾病的目的。二重濾過血漿置換是較血漿置換更為先進的一種療法,對患者的血漿進一步進行選擇性的清除,是使經(jīng)血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成分分離器,除去分子量大的蛋白,留下白蛋白等分子量小的蛋白,加上補充液(血漿或白蛋白溶液)再輸回人體,因此每次僅需要數(shù)百毫升的血漿或其他置換液即可完成PE需要數(shù)千毫升血漿才能達到的治療目的。既節(jié)約置換液、減少輸血傳染病,又能在保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的前提下增加代謝產(chǎn)物排出量。目前臨床上用于治療多種疾病,如自身免疫性疾病、高血脂、器官移植排斥反應(yīng)等。本文2例患者作為嘗試性應(yīng)用二重血漿置換治療,對于脂蛋白腎病來說雖然不能從根本上進行病因治療,并且存在復(fù)發(fā)的可能,但從此次2例家族性脂蛋白腎病患者治療效果可以得出,該療法能明顯改善患者血脂異常,減輕患者尿蛋白,升高其血漿白蛋白,降低腎小球濾過壓力,可以延緩其腎功能不全的進展,有望改善脂蛋白腎病患者的預(yù)后。因此筆者認為,在目前常規(guī)治療難以奏效的情況下,二重血漿置換不失為脂蛋白腎病的一條可以嘗試的治療途徑。

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