羊膜修復聯(lián)合淚小管吻合術治療淚道斷裂

宋學英，胡長娥，齊紹文，李慶和，楊慧春

眼瞼撕裂致淚小管斷裂是眼科常見急癥，單純淚小管斷裂的吻合手術后淚小點閉鎖、組織缺失、吻合術后瘢痕收縮等會導致手術失敗。筆者對采用羊膜修復聯(lián)合淚小管吻合治療外傷性淚小管斷裂資料總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006-02～2009-11在筆者所在醫(yī)院接受治療的急診外傷性淚小管斷裂患者36例。男19例，女17例；年齡13～64歲，平均30.42歲。傷后就診時間：1～35 h，平均7.89 h。隨機分為兩組，年齡、傷情具可比性，20例采用羊膜修復聯(lián)合淚小管吻合術 （修復組），16例單純淚小管吻合術 （對照組）。術后隨訪6～21個月。

1.2 羊膜的制備 在無菌操作下進行，取健康孕婦剖宮產(chǎn)所獲得的羊膜（甲、乙、丙型肝炎，梅毒，人類免疫缺陷病毒均為陰性）。生理鹽水沖洗掉血跡，鈍性剝離羊膜，使其與絨毛膜分離，用1∶4000慶大霉素生理鹽水浸泡10 min，再用生理鹽水反復沖洗，將羊膜上皮面朝上平鋪于無菌貼膜紙上，按所需大小剪成約5 cm×6 cm的小片，放入無菌純甘油中，24 h后更換無菌純甘油，密封存于4℃冰箱中，應用時首先用生理鹽水沖去甘油，再泡入1∶2000的慶大霉素生理鹽水液中復水30 min后使用。

1.3 手術方法 修復組：常規(guī)眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，清洗傷口，在手術顯微鏡下尋找斷端，尋找到呈粉紅色喇叭口樣淚小管鼻側斷端，注入生理鹽水確認后，淚道探針擴大淚小管，經(jīng)淚囊、鼻淚管進入鼻腔。取硅膠管從淚小點進入從斷端穿出，取寬8 mm的復水羊膜，上皮面向內(nèi)卷于硅膠管上3圈，10-0線縫合固定于硅膠管上，然后從鼻側斷端插入硅膠管，鼻側、顳側斷端淚小管均覆蓋于羊膜上，淚小管斷端對位縫合，對位縫合眼輪匝肌、瞼結膜、皮膚，下淚小點處硅膠管固定。對照組：常規(guī)眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，清洗傷口，在手術顯微鏡下尋找淚小管斷端，尋找到呈粉紅色喇叭口樣淚小管鼻側斷端，注入生理鹽水確認后，淚道探針擴大淚小管經(jīng)淚囊、鼻淚管進入鼻腔。取硅膠管從淚小點進入從斷端穿出，然后從鼻側斷端插入硅膠管，淚小管斷端對位縫合，對位縫合眼輪匝肌、瞼結膜、皮膚，下淚小點處硅膠管固定。術眼繃帶加壓包扎。術后48 h去除包扎，術后5 d拆皮膚線。術后4個月拔除置管，于拔管后第 1、2、4周，第 2、3個月復查。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效標準 治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚；好轉：淚道沖洗通暢，有溢淚；無效：淚道沖洗不通暢。隨訪6～21個月，修復組治愈19例，好轉或無效1例；對照組治愈11例，好轉或無效5例。兩組治愈率 χ2檢驗有統(tǒng)計學差異（χ2=4.41，P<0.05）。

2.2 淚液清除率（TCR） 通過Schirmerl試驗（SIT）檢測淚液清除率，簡單的方法可通過ST試驗檢測TCR，結膜囊內(nèi)滴入0.25%熒光素鈉5 μl，每10 min測試1次SIT試驗，濾紙放置1 min/次，共3次，淚液清除功能正常者在第一條濾紙以后染色開始消退[1，2]。修復組正常19例，異常1例；對照組正常10例，異常6例。兩者正常率經(jīng)χ2檢驗有統(tǒng)計學差異（χ2=5.99，P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥 修復組無羊膜排斥反應，無吻合口糜爛裂開者，無留置管暴露者，無瘢痕收縮淚道粘連者。對照組吻合口糜爛裂開1例，留置管暴露2例，瘢痕收縮淚道粘連1例，均經(jīng)二次手術治療，采用羊膜移植置管治愈。

3 討論

淚小管管壁很薄，位置表淺，當眼瞼受到外力鈍挫傷、撕脫傷等很容易造成淚小管斷裂。隨著顯微手術技術的進步，淚小管吻合手術成功率大大提高，導致手術失敗的主要原因是術后瘢痕的形成，淚小管再阻塞，特別是復雜性淚小管斷裂的患者手術成功率更低。如何提高手術成功率，國內(nèi)外學者在淚小管斷端的尋找、留置支架的材料、留置方式及縫合等方面進行了研究，但對于術后減少瘢痕形成，促進早日修復報道很少。本文針對外傷性淚小管斷裂的患者，采用羊膜移植修復的技術，旨在減少術后瘢痕形成、促進修復，使臨床效果得到提高，減輕患者痛苦。

羊膜是胎膜的最內(nèi)層，由滋養(yǎng)細胞層分化而來，羊膜的基底膜是上皮細胞分化、增生的優(yōu)良基質床，因此羊膜作為移植底物，是提供基質，而不是移植上皮活細胞。羊膜不表達HLA-Ⅱ類抗原，抗原性極低，用于異體移植時一般不產(chǎn)生排斥反應[3]。羊膜中含有各種蛋白成分，如層黏連蛋白、纖維連結蛋白、及膠原纖維等，可促進淚小管上皮細胞的分化和增生，增強上皮細胞的粘附性，在上皮創(chuàng)傷愈合中起重要作用。羊膜又含有多種蛋白酶抑制因子，通過抑制蛋白酶發(fā)揮抗炎作用，促進上皮愈合。

直接在手術顯微鏡下行淚小管吻合術已被認為是修復淚小管斷裂的標準方法[4]。術后功能修復的遠期效果在于淚小管吻合處形成穩(wěn)定的管腔[5]。淚小管斷裂吻合術后由于組織瘢痕收縮而扭曲淚小管阻礙淚液的導流，導致手術失敗[6]。羊膜可抑制TGF-β1的表達，減少成纖維細胞分化增殖，同時可抑制轉化因子TGF-β5的表達，減少瘢痕形成，提高手術成功率，從本文結果得到證實。TCR可了解淚液清除有無延遲，也是術后判斷療效的可靠標準。本文淚液清除率兩組比較進一步證明羊膜修復提高手術成功率。

采用羊膜移植修復吻合治療，羊膜移植術后局部反應輕，促進淚小管的吻合口愈合，減輕炎癥、瘢痕，較對照組手術成功率高。術后無排斥反應、留置管暴露、瘢痕收縮淚道粘連。

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