胎盤(pán)植入的診療進(jìn)展

天津港口醫(yī)院（300456）竇保鳳

胎盤(pán)植入是因胎盤(pán)種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或發(fā)育不良，絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層而導(dǎo)致的一種異常的胎盤(pán)種植。依據(jù)絨毛與淺肌層的粘附、侵入肌層及侵入肌層的全層并穿透漿膜分為：粘連性胎盤(pán)、植入性胎盤(pán)和穿透性胎盤(pán)。

1 胎盤(pán)植入的病因

導(dǎo)致胎盤(pán)植入的原因可能與以下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)為發(fā)生粘連胎盤(pán)及胎盤(pán)植入的重要原因，其風(fēng)險(xiǎn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。②刮宮及高產(chǎn)次是發(fā)生粘連性胎盤(pán)和置入性胎盤(pán)的另一重要原因。③前置胎盤(pán)的發(fā)生與剖宮產(chǎn)、多次刮宮和高產(chǎn)次有關(guān)，Dane等研究指出[1]，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良和創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜受損，再次妊娠后底蛻膜往往發(fā)育不全，血供不足，使胎盤(pán)面積擴(kuò)大延伸至宮頸內(nèi)口以獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)；另一方面，子宮下段的內(nèi)膜較薄弱，絨毛易侵入形成植入胎盤(pán)。④子宮發(fā)育異常時(shí)，在妊娠時(shí)蛻膜形成不完全以致發(fā)生胎盤(pán)粘連或植入。⑤做過(guò)子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮腺肌瘤剔除術(shù)、子宮整形術(shù)的子宮，由于瘢痕形成，局部子宮內(nèi)膜缺如也易發(fā)生胎盤(pán)植入。⑥還有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)植入的發(fā)生與一些生長(zhǎng)因子的異常表達(dá)有關(guān)。

2 胎盤(pán)植入的組織病理學(xué)

在組織學(xué)上，胎盤(pán)種植部位的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生蛻膜化，在底蛻膜中有許多絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞（extravillous trophoblast，ETV）及尼氏（Nitabuch’s）纖維蛋白樣物質(zhì)，但卻沒(méi)有絨毛的種植。而ETV在正常胎盤(pán)形成中，其增生和侵襲不會(huì)在同一種細(xì)胞中共存，這種增生和侵襲時(shí)空的分離限制了其侵襲的深度，體現(xiàn)了妊娠中“正?！弊甜B(yǎng)細(xì)胞的侵襲與“惡性”腫瘤的侵襲主要的區(qū)別[2]。纖維蛋白樣物質(zhì)則是細(xì)胞外基質(zhì)物質(zhì)的一種類型，呈無(wú)定形嗜伊紅色。種植部位的蛻膜即底蛻膜可視為一個(gè)抑制絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入的屏障。但是，ETV卻可以侵入，使子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m-胎盤(pán)動(dòng)脈，這是正常現(xiàn)象。

在粘連性胎盤(pán)中，正常的蛻膜化形成失敗，至少是局部的子宮內(nèi)膜有缺陷，缺乏蛻膜，絨毛種植于纖維蛋白樣物質(zhì)上，其中尚可見(jiàn)EVT，而并非直接種植于子宮肌層上[3]。絨毛在粘連的基礎(chǔ)上進(jìn)一步侵入至子宮肌層內(nèi)，為植入性胎盤(pán)。若絨毛組織更進(jìn)一步貫穿子宮漿膜則為穿透性胎盤(pán)。穿透性胎盤(pán)甚至可在盆腔的其他組織上，如前腹壁、膀胱。

3 胎盤(pán)植入的診斷

3.1 產(chǎn)前分子生物學(xué)檢測(cè)

3.1.1 母體血清AFP檢測(cè) 1992年，Zelop等報(bào)道11例胎盤(pán)植入和14例前置胎盤(pán)而行剖宮產(chǎn)者的血清AFP，前者5例升高，后者無(wú)1例升高，表明AFP與胎盤(pán)植入有關(guān)。

3.1.2 母體血清肌酸激酶（CK） 檢測(cè)1999年，Ophir等提出，如果前置胎盤(pán)孕婦血清中出現(xiàn)無(wú)法解釋的CK升高，應(yīng)該考慮可能存在胎盤(pán)植入。

3.2 影像學(xué)診斷

3.2.1 超聲診斷 超聲檢查有以下表現(xiàn)時(shí)，對(duì)胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷有幫助[4][5]：①胎盤(pán)后方正常子宮肌層低回聲帶消失或變?。ā?mm），提示胎盤(pán)的異常粘連，該特征對(duì)診斷胎盤(pán)部位異常和粘連性胎盤(pán)的敏感性為93%，特異性79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)78%[6]，這種超聲現(xiàn)象是診斷胎盤(pán)植入最敏感的方法；②胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)存在顯著的多個(gè)無(wú)回聲腔隙；③子宮和膀胱之間的高回聲變薄，不規(guī)則，或有局灶性的斷裂；④胎盤(pán)附著處的子宮漿膜面向外突出，與胎盤(pán)回聲相同；⑤彩色多普勒和能量多普勒表現(xiàn)為胎盤(pán)血管從胎盤(pán)底部延伸到子宮肌層或膀胱壁。

3.2.2 磁共振成像診斷 磁共振成像（MRI）可顯示在胎盤(pán)附著處子宮肌層缺失[7]及侵入肌層的深度。對(duì)于子宮后壁和側(cè)壁的肌層來(lái)說(shuō)，它可以獲得更好的圖像。但由于沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格較昂貴從而限制了其在臨床的應(yīng)用。

3.3 臨床診斷 通常在胎兒娩出后，胎盤(pán)持續(xù)不能自行剝離，手取胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮壁與胎盤(pán)間無(wú)間隙，部分或全部不能剝離，應(yīng)考慮為胎盤(pán)植入。

3.4 病理學(xué)檢查 病理學(xué)診斷是確診胎盤(pán)植入的方法，不僅可以明確診斷胎盤(pán)植入，還可以判定胎盤(pán)植入的類型。

4 胎盤(pán)植入的治療

如果產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、胎盤(pán)部分植入、出血不多可進(jìn)行保守治療。保守治療不僅能保留生殖器官的完整性，還可以避免對(duì)產(chǎn)婦造成身心的傷害[8]。但如果胎盤(pán)植入面積廣，伴有大出血，應(yīng)及早行子宮切除，搶救產(chǎn)婦生命。

4.1 藥物保守治療 目前報(bào)道治療胎盤(pán)植入常用的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉及中藥等。

4.1.1 甲氨蝶呤（MTX） 甲氨蝶呤屬于細(xì)胞周期特異性用藥，能抑制二氫葉酸還原酶，阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA生物合成受阻，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤(pán)組織壞死、脫落、吸收。用藥方案：①全身用藥：1mg/kg單次給藥，根據(jù)血β-HCG和B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)血流大小變化，決定是否再次給藥；20mg/d連續(xù)5～7天或序貫療法（第1、3、5、7天給甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射，第2、4、6、8天各給予四氫葉酸0.1mg/kg）。②局部用藥：剖宮產(chǎn)時(shí)劑量為1mg/kg單次給藥；B超引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤(pán)組織注射甲氨蝶呤75mg（20ml0.9%氯化鈉液稀釋），多個(gè)部位分別注射。若1周后無(wú)效可以再次重復(fù)。

4.1.2 米非司酮 米非司酮為孕激素拮抗劑，能阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。米非司酮50mg，每12小時(shí)1次，共3次，之后25mg，每12小時(shí)1次或每天1次，連用7天。根據(jù)隨訪B超檢查情況決定用藥的時(shí)間和劑量。

李春榮等通過(guò)臨床驗(yàn)證[9]，聯(lián)合使用米非司酮+甲氨蝶呤有療效相加的作用，兩藥合用是治療胎盤(pán)植入較安全有效的方法。周海俠等對(duì)2例胎盤(pán)植入病人采用胎盤(pán)局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合口服米非司酮及中藥生化湯保守治療，也取得良好效果。

4.1.3 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶為抗代謝類抗腫瘤藥，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾核酸的合成。用氟尿嘧啶后可使胎盤(pán)絨毛壞死、脫落。單次劑量250～300mg，1周2次，500～600mg為1療程。

4.1.4 天花粉 天花粉注射液的藥理作用是選擇性直接損傷絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞，使之廣泛變性、壞死，纖維沉著絨毛血流阻斷，繼而脫落或吸收。用藥前需作皮試，皮試陰性后先給予剩余皮試液即0.045mg/0.9ml作肌內(nèi)試探注射，觀察2小時(shí)，血壓、心率等正常，再注射天花粉針1.2mg。

4.2 保守性手術(shù)治療 適用于胎盤(pán)植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血少者。如果胎盤(pán)植入面積比較小、比較局限，則可以考慮局部“8”字縫合術(shù)；如果胎盤(pán)植入部位靠近子宮切口并且植入面積小，可以考慮局部病灶切除術(shù)；如果植入面積比較大、比較分散、出血呈彌漫性，則可以考慮宮腔紗條填塞、子宮壓迫縫合術(shù)或高選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

近年來(lái)，有宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤(pán)植入的相關(guān)報(bào)道，對(duì)于經(jīng)過(guò)反復(fù)清宮、藥物保守等治療都未能治療徹底的胎盤(pán)植入患者，宮腔鏡下行植入性胎盤(pán)電切除術(shù)是一種非常好的選擇方法[10]。保守性手術(shù)僅僅治療由于胎盤(pán)植入引起的出血，為藥物治療創(chuàng)造時(shí)間，因此，術(shù)后需要配合藥物治療，在治療過(guò)程中隨時(shí)有因出血量多而再次手術(shù)的可能。

4.3 手術(shù)治療 子宮切除術(shù)是治療胎盤(pán)植入的首選方法，適用于胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血者以及保守治療失敗的患者。若年輕患者要求保留宮頸，可行次全子宮切除術(shù)；但完全性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入子宮下段及宮頸肌層及有剖宮產(chǎn)術(shù)史，尤其胎盤(pán)植入在原切口部位者應(yīng)果斷行全子宮切除術(shù)[11]。

綜上所述，對(duì)于有胎盤(pán)植入高危因素的患者，要做好產(chǎn)時(shí)或術(shù)中大出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。治療方法要結(jié)合患者的年齡、有無(wú)生育要求和胎盤(pán)植入的情況綜合而定。保留子宮是可能的，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪，必要時(shí)應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以挽救生命。