加強病案室建設(shè)促進(jìn)臨床路徑實施

天津市黃河醫(yī)院（300110）張燕

1 什么是臨床路徑

臨床路徑（clinical path或clinical pathway，CP）是對病人治療過程進(jìn)行管理的一種方法。臨床路徑包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)以及質(zhì)量促進(jìn)的先進(jìn)管理思想和方法，是一種具有可計量性、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療規(guī)范。其建立在同病種或需施行相同治療方案或手術(shù)的基礎(chǔ)上，通常選定常見病、多發(fā)病、治療處置差異小、已采用單病種管理及列入醫(yī)療保險機構(gòu)按病種收費的病種和項目[1]。

2 病案室在臨床路徑實施中的作用

在臨床路徑開展初期，病案室的作用主要是通過對出院病人數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，用以協(xié)助挑選實施臨床路徑的病種、設(shè)計統(tǒng)計報表和需要采集的數(shù)據(jù)，以及對員工進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，從而為臨床路徑的開展奠定基礎(chǔ)；在臨床路徑開展后期，病案室的作用主要是統(tǒng)計數(shù)據(jù)、完成報表及病種評估，并針對臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的問題、難點，提出解決方案，逐步完善臨床路徑的開展。作為醫(yī)院的有機組成部分，病案室在臨床路徑實施過程中具有極其重要的地位，而臨床路徑的成功開展將有助于不斷完善醫(yī)院管理水平和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更有效的服務(wù)[2]。

3 加強病案室建設(shè)促進(jìn)臨床路徑實施

3.1 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是病案室工作的基礎(chǔ)。就整體來講，尤其是基層醫(yī)院，病案室的基礎(chǔ)建設(shè)仍是薄弱的，是制約病案事業(yè)發(fā)展的重要因素。基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的項目：①病案室基本場所建設(shè)，也就是要有一定面積的工作房間和存放病案的庫房。②病案基本設(shè)備建設(shè)，如必備的辦公用的桌、椅、工作臺、裝訂器具，一定數(shù)量的病案裝具和保護(hù)設(shè)備，如病案架或密集柜，病案消毒設(shè)施、溫濕度計、除濕機、空調(diào)機等。③現(xiàn)代設(shè)備建設(shè)，如計算機、打印機、復(fù)印機、傳真機等，以及開展相應(yīng)工作的設(shè)備，如縮微或光盤制作和使用的工作器具等。因此，為使病案室盡快加入到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的建設(shè)中，更好地促進(jìn)臨床路徑實施，從根本上改善病案室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)已刻不容緩。

3.2 人員隊伍建設(shè) 病案管理是一項專業(yè)性較強的工作，不單純局限于對病案的收集、保管、編目、統(tǒng)計，還要求病案管理人員必須掌握全面的專業(yè)知識。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術(shù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化方向發(fā)展。因此，醫(yī)院應(yīng)不斷加強和完善病案管理繼續(xù)教育，培養(yǎng)知識全面、結(jié)構(gòu)合理的病案管理隊伍。病案管理人員應(yīng)具備現(xiàn)代化管理的能力和操作技能，以適應(yīng)臨床路徑對病案信息化的要求。

3.3 環(huán)節(jié)質(zhì)控建設(shè) 病案是體現(xiàn)臨床路徑實施過程中是否按照標(biāo)準(zhǔn)住院流程執(zhí)行的載體，通過病歷記錄可以了解醫(yī)療過程和評價醫(yī)療效果。臨床路徑實施的每一個步驟，在病歷中均應(yīng)有相應(yīng)記錄。通過病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，可以監(jiān)督臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單的執(zhí)行過程，通過病案的終末質(zhì)量檢查和統(tǒng)計，可以監(jiān)測和評價其實施效果，同時可以分析臨床路徑中產(chǎn)生變異的原因，為制定更為合理的臨床路徑實施方案提供重要參考。

在病案形成過程中實施質(zhì)量控制。其中以醫(yī)師書寫部分為主體，同時對醫(yī)技科室檢查及報告單質(zhì)量進(jìn)行控制。病案科工作人員除應(yīng)做好一般性管理工作外，還應(yīng)擔(dān)負(fù)起臨床醫(yī)師書寫病案規(guī)范，ICD知識普及以及病案與法律關(guān)系的宣傳教育，實施環(huán)節(jié)質(zhì)控，變終末質(zhì)控為運行中質(zhì)控[3]。

綜上所述，病案管理者必須緊跟信息化步伐，調(diào)整更新知識結(jié)構(gòu)，主動適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院病案管理的要求，優(yōu)化病案管理流程，充分開發(fā)利用病案信息資源，開展更深層次的病案統(tǒng)計分析，建立病案質(zhì)量跟蹤檢查制度，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和科學(xué)化決策服務(wù)。加強病案科室建設(shè)保障臨床路徑工作的科學(xué)實施，已經(jīng)成為病案管理工作者應(yīng)對臨床路徑實施的必然選擇。病案室信息化建設(shè)以實現(xiàn)臨床路徑管理的完善，同時更新病案管理人員的管理理念，建立循證醫(yī)學(xué)的觀點，學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)的臨床路徑管理理論及方法，提高自身綜合素質(zhì)，保障臨床路徑工作的科學(xué)實施，是保障臨床路徑實施的必然選擇。