王用峰 陜西中醫(yī)學(xué)院（咸陽(yáng)712000）

黃褐斑是多見(jiàn)于中青年女性面部的色素沉著性皮膚?。?］，中醫(yī)稱之為“黧黑斑”、“肝斑”、“褐斑”等。本病病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床治療方法各異，但均難以收到滿意療效。李治牢教授是陜西省名老中醫(yī)，從事皮膚病學(xué)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究已三十余載，積累了豐富的皮膚病診治經(jīng)驗(yàn)，其中在治療黃褐斑上有其獨(dú)到的一面，臨床療效顯著。2009年4月～2011年4月，現(xiàn)將筆者跟師階段治療黃褐斑患者報(bào)道如下。

臨床資料 觀察50例均為門診女性患者，年齡23～50歲；病程1月～12年。診斷符合2003年12月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組修訂的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。①面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑片，通常對(duì)稱性分布，無(wú)炎癥表現(xiàn)及鱗屑。②無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后。④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕。⑤排除其他疾?。ㄈ顼E部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。

治療方法 將本病分為肝郁氣滯證、陰虛火旺證、氣滯血瘀證、沖任失調(diào)證四種證型進(jìn)行加減論治。肝郁氣滯證：兩頰部褐色斑，常伴脅肋脹痛，情志抑郁，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈弦。治則：疏肝解郁。方藥：柴胡、川楝子、當(dāng)歸、赤芍、白芍各15g，香附、枳殼、陳皮、川芎各12g，防風(fēng)10g，甘草6g。陰虛火旺證：面部褐色斑，病程長(zhǎng)，常伴有腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，潮熱盜汗，咽干溲黃等癥，舌質(zhì)紅，苔薄或苔少，脈細(xì)數(shù)等。治則：滋陰補(bǔ)腎。方藥：生地、山藥、丹皮、赤芍、山萸肉、茯苓、地骨皮、白僵蠶、桃仁各15g，澤瀉12g。氣滯血瘀證：面部褐色斑，久病，色澤較深，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)澀。治則：養(yǎng)血活血，化瘀消斑。方藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、丹參、凌霄花、生地、延胡各15g，紅花、川芎、白芷、白薇各12g。沖任失調(diào)證：面部褐色斑，多見(jiàn)于中年婦女。伴有腰酸乏力，神疲乏力，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治則：調(diào)攝沖任。方藥：仙茅、仙靈脾、益母草、香附各15g，知母、黃柏、當(dāng)歸、巴戟天、川斷各12g。加減：便秘者加大黃、枳實(shí)，失眠多夢(mèng)加酸棗仁、合歡皮，月經(jīng)不調(diào)加益母草、香附，乳房脹痛加栝樓、川楝子。同時(shí)可配合使用五白散（白僵蠶、白薇、白芷、白茯苓、白附子）加減治療。每日1劑，水煎400mL，分兩次內(nèi)服。外治方面可將內(nèi)服中藥第三次煎熬的藥汁擦洗患處，每日2次。4周為1療程，2療程后評(píng)價(jià)療效。

療效標(biāo)準(zhǔn)［2］基本治愈：①肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.8。顯效：①肉眼視色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.5。好轉(zhuǎn)：①肉眼視色斑面積消退＞30%，顏色變淡；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≥0.3。無(wú)效：①肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯；②評(píng)分法計(jì)算治療后下降指數(shù)≤0。

評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn)：皮損面積評(píng)分：0為無(wú)皮損；1分為皮損面積≤2cm2；2分皮損面積2～4cm2；3分為皮損面積＞4cm2。皮損顏色評(píng)分：0為正常膚色；1分為淡褐色；2分為褐色；3分為深褐色。總積分＝面積評(píng)分＋顏色評(píng)分。下降指數(shù)＝（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分。

治療結(jié)果 基本治愈26例，顯效10例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效6例，總有效率88%。

典型病例 李某，女，32歲，因“面頰部褐色色素沉著斑2年”就診，患者2年前面頰部出現(xiàn)小片狀褐色色素沉著斑，自認(rèn)為是曬斑，未在意，后逐漸擴(kuò)大、增多，到多家醫(yī)院、診所治療后均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，隨來(lái)我院就診。患者平素易怒，伴脅肋脹痛，乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，先后不定期，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治則：疏肝解郁。方藥：柴胡、白芍、川楝子、當(dāng)歸、栝樓各15g，香附、陳皮、川芎、白僵蠶、白芷各12g，防風(fēng)10g，甘草6g。外治：將內(nèi)服中藥第三次煎熬的藥汁擦洗患處。二診：14劑后，脅肋脹痛，乳房脹痛減輕，面部色斑無(wú)明顯減淡，上方加凌霄花、當(dāng)歸15g。三診：21劑后，面部色斑明顯變淡、部分已經(jīng)消退，月經(jīng)如期而至，脅肋脹痛，乳房脹痛已基本消失。繼服上方14劑，面部色斑完全消退，諸證皆除，囑其保持心情舒暢，避免日曬。

討 論 黃褐斑是臨床中常見(jiàn)損容性疾病，易診難治，嚴(yán)重影響患者的自信和身心健康。多種原因可致黃褐斑，如紫外線照射、化妝品、妊娠、內(nèi)分泌紊亂、過(guò)度疲勞、種族及遺傳等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡七情內(nèi)傷、肝郁氣滯、飲食勞倦、婦人經(jīng)血不調(diào)等均可引起本病，本病與肝、脾、腎三臟相關(guān)密切，氣血不能上榮于面為主要病機(jī)。《諸病源候論》云：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行俱榮表里，或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故發(fā)生黑斑。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！薄锻饪普凇吩唬骸镑蠛诎哒?，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤?！崩罾蠋熣J(rèn)為，黃褐斑的發(fā)生與肝腎二臟有密切關(guān)系，肝郁、腎虛是發(fā)病之本，氣血瘀滯、絡(luò)脈不通是發(fā)病之標(biāo)。情志不遂，精神緊張，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁久化熱，肝火上沖，血熱不能華面；或因肝郁氣滯而氣血不暢，氣血不能潤(rùn)澤肌膚，則面若蒙塵，血瘀于顏面，故發(fā)褐斑；或肝木克土，致脾虛失運(yùn)，痰濕凝聚，穢濁之氣循經(jīng)上熏于面、凝滯肌膚可導(dǎo)致本病發(fā)生?；蛞蚍渴逻^(guò)度，久傷陰精，腎水不充，不能制火，火旺傷血，虛熱內(nèi)蘊(yùn)，郁結(jié)不散，阻于皮膚所致。沖任二脈隸屬于肝腎，肝腎不足，沖任失調(diào)，使氣血凝滯而發(fā)生褐斑?？傊?，臟腑功能失調(diào)為發(fā)病之本，血瘀為發(fā)病之標(biāo)。臨證中將本病分為肝郁氣滯證、陰虛火旺證、氣滯血瘀證、沖任失調(diào)證四種證型進(jìn)行加減論治，同時(shí)，李老師認(rèn)為黃褐斑發(fā)生于體表浮絡(luò)，故在治療中可加用白僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，白僵蠶在《神農(nóng)本草經(jīng)》載有“滅黑斑，令人面色好”的功效。中醫(yī)在治療時(shí)常用取類比象法，故李老師治療時(shí)配合使用五白散加減治療，有“以白制黑”的意思，研究表明，白芷［3］、白附子［4］均有抑制酪氨酸酶活性的作用，故能抑制黑色素的形成。外治之法即內(nèi)治之法，故外治方面李老師將內(nèi)服中藥第三次煎熬的藥汁擦洗患者患處。因此，在臨證中取得了較好的治療效果。

［1］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，20 10：186.

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

［3］樸香蘭.白芷酪氨酸酶抑制成分研究［J］.中國(guó)中藥雜志，2009，34（9）：1117－1120.

［4］袁菊麗.白附子的研究進(jìn)展［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（3）：94－95.