誤診為肺癌的肺結(jié)核患者52例臨床分析

天津市濱海新區(qū)塘沽傳染病醫(yī)院（300455）張文強(qiáng) 李勇

近年來，全球肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于肺結(jié)核和肺癌在臨床癥狀和流行病學(xué)方面有很多一致性，影像學(xué)又缺乏特征性區(qū)別而易被誤診，85%以上肺結(jié)核患者多以咳嗽、咳痰、氣短、發(fā)熱、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀而就診于綜合醫(yī)院，現(xiàn)將我院2008～2012年收治的被誤診為肺癌的肺結(jié)核52例進(jìn)行臨床綜合分析。

1 一般資料

52例患者，年齡28～83歲，男34例，女18例，纖維支氣管鏡刷片、活檢證實(shí)16例，纖支鏡灌洗液離心沉淀后檢驗(yàn)證實(shí)6例，術(shù)后病理證實(shí)6例，經(jīng)皮肺穿刺活檢確診6例，胸膜活檢證實(shí)6例，頸部、腋下、鎖骨上及腹股溝淋巴結(jié)活檢確診8例，其余4例通過抗癌治療肺部病灶吸收而確診。

2 臨床表現(xiàn)

2.1臨床癥狀 發(fā)熱24例，乏力、消瘦，進(jìn)行性貧血惡液質(zhì)14例，盜汗10例，咳嗽44例，反復(fù)少量咯血及痰中帶血18例，聲音嘶啞11例，氣短、胸痛13例，強(qiáng)化抗結(jié)核治療過程中，肺部病灶惡化，自覺癥狀加重4例。

2.2體征 頸部、鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)腫大22例，杵狀指10例，口唇發(fā)紺6例。

2.3X線表現(xiàn) 52例中均攝有正、側(cè)位X線胸片，且拍攝胸部CT46例。①病灶部位：發(fā)生于結(jié)核的非好發(fā)部位共26例，其中前段9例，舌葉8例，中葉6例，下葉基底段5例。②形態(tài)：塊狀及球形陰影26例，其中病灶邊緣模糊不清18例，有分葉10例，毛刺26例，胸膜凹陷8例，偏心空洞及有液平10例；粟粒狀陰影8例，非均勻分布，以中下肺野及肺門為多且密度較高，邊緣不清；肺門、縱隔及氣管淋巴結(jié)腫大30例；肺不張25例，其中阻塞性肺炎20例，阻塞性肺不張22例，肺段充氣不良8例；氣管、支氣管狹窄、管壁不規(guī)則12例。③并發(fā)胸腔積液19例，其中大、中、少量胸腔積液各9、6、3例，血性胸腔積液5例。

2.4纖維支氣管鏡檢查 共42例，其中菜花樣改變8例，環(huán)形狹窄9例，黏膜充血水腫27例。

2.5實(shí)驗(yàn)室檢查 我院痰涂片找抗酸桿菌27例陰性，18例陽性。痰培養(yǎng)7例陽性，纖維支氣管鏡活檢找到可疑“癌細(xì)胞”5例，17例活檢刷片找到抗酸桿菌；纖支鏡灌洗液找到抗酸桿菌6例。

3 討論

目前，肺結(jié)核發(fā)病呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡也有所提高。而老年人又是腫瘤的好發(fā)人群。肺結(jié)核和肺癌均為消耗性疾病，均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下而為另一疾病發(fā)生創(chuàng)造條件[1]。臨床癥狀不典型或抗結(jié)核治療效果不佳者，難以與肺癌相鑒別。

3.1認(rèn)真細(xì)致的痰檢尤其重要 文中患者曾在院外查痰找抗酸桿菌全部為陰性，并有12例曾見“癌細(xì)胞”，收住我院后經(jīng)痰檢均未見癌細(xì)胞，且發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌18例，纖支鏡刷片活檢或灌洗液檢查也找到抗酸桿菌22例。其中粟粒狀陰影位于單側(cè)或一葉為主，或主要分布于雙肺中下野及肺門周圍者易被誤診，但此類患者痰菌陽性率最高。支氣管內(nèi)膜結(jié)核或炎癥所引起的肺不張，誤診率最高，故活檢刷片、灌洗液檢查是鑒別診斷的主要方法。細(xì)致的痰菌檢查的關(guān)鍵是指導(dǎo)患者留取痰標(biāo)本。一定要取得呼吸道深部的痰液及時(shí)涂片，必要時(shí)采用集菌法，纖支鏡檢灌洗液化驗(yàn)以提高菌陽率。

3.2注意檢查肺外相關(guān)病灶以協(xié)助確診如頸、鎖骨上及腹股溝有淋巴結(jié)腫大或并有胸腔積液、包裹性積液，特別是位于某些特別部位酷似肺胸膜的胸膜肥厚者，可及時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，胸膜活檢，胸腔積液染色體分析，均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）活性增高[2]，抗結(jié)核抗體陽性及胸腔積液反復(fù)找結(jié)核分枝桿菌檢查，以便鑒別診斷。

3.3手術(shù)治療 對(duì)內(nèi)科難以確診而又是手術(shù)適應(yīng)證的病例，盡早行手術(shù)治療，達(dá)到診斷和治療的雙重效果。

3.4充分利用現(xiàn)有方法確診 本文患者因其各方面與肺癌相似而使診斷非常棘手，因此在檢查病人時(shí)應(yīng)充分利用現(xiàn)有方法，并綜合分析各項(xiàng)檢查結(jié)果以明確診斷。

3.5診斷性治療 定期復(fù)查X線胸片或胸部CT，完成各項(xiàng)檢查后，經(jīng)詳細(xì)系統(tǒng)的綜合分析或?qū)＜視?huì)診仍未明確診斷者，但又高度懷疑肺結(jié)核的患者，可積極采取診斷性抗結(jié)核治療，在2～4周內(nèi)密切觀察臨床癥狀及X線胸片或胸部CT的變化，作為繼續(xù)進(jìn)行或改變治療方案的依據(jù)。