急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常用急救護(hù)理措施

劉 蕾，楊偉杰，袁洪春

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見急癥，來(lái)勢(shì)兇猛，病情變化迅速?？焖?、徹底清除機(jī)體內(nèi)殘留毒物和及早、正確、適量地使用阿托品和復(fù)能劑是搶救成功的基礎(chǔ)；嚴(yán)密觀察病情變化、采取積極主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)措施、配合醫(yī)師正確使用各種藥物，是提高搶救成功率的重要保證?，F(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 重視病史采集，明確毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)展迅速，必須重視病史采集，一般于接觸4～12 h內(nèi)發(fā)病，口服者可立即發(fā)病，必須爭(zhēng)分奪秒及時(shí)搶救。

2 正確選擇清除毒物的方法

2.1 對(duì)接觸污染者的處理 要迅速離開現(xiàn)場(chǎng)，皮膚污染者立即脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位特別注意清洗毛發(fā)、指甲。

2.2 對(duì)口服中毒者的處理 根據(jù)服毒時(shí)間的長(zhǎng)短可采取洗胃和催吐。常規(guī)洗胃法是經(jīng)口或鼻將胃管插入胃內(nèi)，再將灌洗液經(jīng)胃管直接灌入胃內(nèi)，反復(fù)沖洗、抽吸直至洗出液澄清無(wú)味后保留胃管并進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，4～6 h后再重復(fù)洗胃[1]。此法僅僅注意清除胃內(nèi)毒物而忽視了食管內(nèi)壁殘留毒物的清除，因?yàn)槭彻軆?nèi)壁殘留毒物無(wú)法與灌洗液接觸，可加重機(jī)體中毒[2]。采取洗胃-洗食管-再洗胃法可清除食管內(nèi)壁殘留毒物。對(duì)于清醒患者，可采取催吐、口服灌洗液再催吐的方法，達(dá)到清洗食管的目的；對(duì)于昏迷患者，則采取洗胃-洗食管-再洗胃的方法進(jìn)行食管的清洗。操作方法及步驟如下：①用物準(zhǔn)備：電動(dòng)洗胃機(jī)1臺(tái)，其余用物同常規(guī)洗胃法；②操作方法：用胃管測(cè)量患者耳垂到鼻尖再到劍突的長(zhǎng)度為45～50 cm，并在胃管尾端用膠布固定做好標(biāo)識(shí)[3]；患者取左側(cè)臥位，采用側(cè)位置管或側(cè)位拉舌置管法將胃管插入并證實(shí)胃管在胃內(nèi)，此時(shí)胃管的頂端僅達(dá)賁門下，用電動(dòng)洗胃機(jī)進(jìn)行快速、反復(fù)、徹底地灌洗、抽吸，直至洗出液澄清無(wú)味[4]；然后抬高床頭 15°～20°，將胃管緩慢退出 17～19 cm（達(dá)到食管中胸段即第二狹窄或氣管分叉處）后，灌入洗胃液50～80 ml，下插2 cm，再灌入洗胃液 50～80 ml，再下插2 cm，如此反復(fù)清洗食管，直至將胃管插入胃內(nèi) （胃管尾端的標(biāo)識(shí)線抵達(dá)門齒），然后恢復(fù)左側(cè)臥位，用負(fù)壓吸盡胃內(nèi)液體[5，6]；必要時(shí)重復(fù)上述食管的清洗步驟繼續(xù)按常規(guī)方法進(jìn)行再次洗胃，直至洗出液澄清無(wú)味后保留胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓。因重度有機(jī)磷中毒患者咳嗽反射減弱或消失，易發(fā)生窒息或吸入性肺炎，故不宜對(duì)食管頸段、上胸段進(jìn)行清洗。在整個(gè)洗胃、洗食管的過程中，必須嚴(yán)密觀察患者的面色、呼吸、心率及血氧飽和度等情況。

2.3 早期采取活性炭血液灌流[7]活性炭血液灌流是借助灌流儀的驅(qū)動(dòng)力進(jìn)行體外循環(huán)。通過子母型微囊活性炭吸附血液中的毒物及中分子物質(zhì)，達(dá)到凈化血液。所以強(qiáng)調(diào)有條件者早期灌流、充分灌流。由于子母型微囊活性炭具有非選擇性吸附的特點(diǎn)，因此術(shù)中要不斷應(yīng)用阿托品，以維持阿托品化[8]。

2.4 血漿置換療法 血漿置瘓療法可有效的去除血液中殘余的有機(jī)磷及其膽堿酯酶的結(jié)合物。而且新鮮血漿中含有較豐富的活性膽堿酯酶和全部血漿成分，可補(bǔ)充活性已喪失的膽堿酯酶，使中毒危象得到緩解。一般置換3 h，換出血漿2000 ml左右，輸入新鮮血漿約1500 ml左右。護(hù)理要點(diǎn)：①要詳細(xì)詢問有無(wú)過敏史，特別是有無(wú)對(duì)血漿、異體蛋白的過敏等，做好急救準(zhǔn)備；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)防低血壓發(fā)生；③術(shù)后重點(diǎn)觀察是否有出血傾向；④做好心理護(hù)理，使患者愉快接受治療。

3 阿托品化的可靠指標(biāo)

異常分泌物的消失，體溫及脈搏的變化。阿托品化與阿托品過量的識(shí)別在搶救護(hù)理工作中非常重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，評(píng)價(jià)阿托品劑量的傳統(tǒng)“阿托品化”指標(biāo)實(shí)際上已呈現(xiàn)M膽堿受體被過度阻斷的表現(xiàn)，并提出異常分泌物的消失和體溫脈搏的變化是比較可靠的而又便于觀察的指標(biāo)[9]。在達(dá)到阿托品化的過程中體溫呈上升趨勢(shì)。如果體溫超過37.5～38.8℃，心率超過120次/min，無(wú)其他原因，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師考慮阿托品減量或暫停。有研究證明，皮膚干燥、無(wú)汗、發(fā)紅、體溫上升幅度較大（＞39.5℃），心率增值超過45%是判斷阿托品過量有價(jià)值的體征[10]。躁動(dòng)不安不應(yīng)該作為判斷阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)和阿托品減量的指標(biāo)[9]。肺部羅音減少、瞳孔散大僅作為輔助觀察指標(biāo)[11]。

4 機(jī)械通氣

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹是中間綜合征中最有臨床意義的危象。呼吸肌麻痹一旦形成，國(guó)內(nèi)外目前唯一有效的急救治療措施就是機(jī)械通氣[12]。機(jī)械通氣過程中加強(qiáng)呼吸道管理，防止痰栓窒息以及預(yù)防呼吸道感染對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者極為重要。由于患者無(wú)力排痰，機(jī)械通氣后氣道濕化不夠或補(bǔ)液不足，液體丟失過多等因素都可使痰液粘稠形成痰栓堵塞管口而造成窒息。因此在加強(qiáng)物理排痰方法的基礎(chǔ)上還應(yīng)使用呼吸機(jī)的加溫濕化系統(tǒng)，對(duì)氣體進(jìn)行有效的濕化。吸入氣體溫度控制在30～35℃，以減少氣道干燥和肺感染。

5 心理護(hù)理

有機(jī)磷中毒的原因多是由患者服毒所致，患者清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語(yǔ)、無(wú)聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、相關(guān)社會(huì)、家庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，富有同情心，并為患者保密，盡可能解除患者的思想問題，去除患者自殺念頭，并避免患者獨(dú)處，移去床旁的危險(xiǎn)品，防止患者再次自殺[13]。

6 口腔護(hù)理

有研究表明，針對(duì)有機(jī)磷中毒患者的特殊性，根據(jù)醫(yī)囑選擇正確的口腔護(hù)理方法，使口腔護(hù)理總有效率達(dá)到82.3%，使口腔并發(fā)癥發(fā)生率大大降低[14，15]。

總之，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治工作已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，護(hù)理工作者仍應(yīng)繼續(xù)努力，不斷探索研究和總結(jié)，使護(hù)理工作盡善盡美。

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