全身熱療聯(lián)合化療致尺神經(jīng)損傷4例分析

杜 芳，馬永全，王 輝，胡翀蔚，王慶康，耿亞萍，王 梅，劉 艷，張利娟，董曙平，付金鳳，杜志丹

腫瘤全身熱療是通過(guò)人為方法提高體溫，利用熱作用及繼發(fā)效應(yīng)殺死腫瘤細(xì)胞，控制癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移的治療手段。十九世紀(jì)末，美國(guó)醫(yī)師Coley率先成功地將全身熱療應(yīng)用于惡性腫瘤治療領(lǐng)域，但直到20世紀(jì)60年代，腫瘤熱療才逐漸建立了可靠的理論基礎(chǔ)。隨著技術(shù)的進(jìn)步和多學(xué)科科研人員的協(xié)作，性能可靠、不良反應(yīng)低的全身熱療設(shè)備相繼問(wèn)世，使更多的腫瘤患者有機(jī)會(huì)接受這項(xiàng)治療[1]。筆者所在科自2005-9～2010-11-16利用ET-SPACETM-I全身熱療系統(tǒng)在深度鎮(zhèn)靜下全身熱療聯(lián)合化療治療226例惡性腫瘤患者，就治療中發(fā)生的尺神經(jīng)損傷回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組226例。男138例，女88例；年齡16～80歲，平均56歲。全組除部分原發(fā)性肝癌外均為經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的惡性腫瘤患者，其中肺癌71例，乳腺癌28例，原發(fā)性肝癌22例，大腸癌15例，胃癌17例，食管癌9例，胰腺癌6例，非何杰金淋巴瘤8例，女性生殖系統(tǒng)腫瘤9例，軟組織肉瘤19例，前列腺癌2例，腎癌5例，其它腫瘤15例。所有患者至少行1次熱化療，最多治療4次。226例患者共行熱療320次。除3例為術(shù)后輔助熱化療外，其他均是局部晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤姑息化療，其中一線治療185例，二、三線治療41例。

1.2 病例選擇 治療前詳詢病史和查體，常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部X線或CT、頭顱CT、腹部B超等檢查，肺部腫瘤進(jìn)行肺功能測(cè)定?；颊邨l件參考腫瘤全身熱化療全國(guó)協(xié)作組擬訂的入組條件[2，3]：①ECOG評(píng)分：0～2分；②無(wú)嚴(yán)重或未控器質(zhì)性疾??；③肺通氣功能測(cè)試≥60%；④肝、腎功能正常（除外原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌、膽道梗阻引起的轉(zhuǎn)氨酶升高）；⑤無(wú)顱內(nèi)腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變；⑥血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞≥3.5×109/L；⑦凝血機(jī)制正常，無(wú)出血傾向；⑧體表無(wú)開(kāi)放性創(chuàng)面。

1.3 治療前準(zhǔn)備 治療前患者不需特殊準(zhǔn)備。術(shù)前晚進(jìn)少量流質(zhì)并灌腸1次；術(shù)晨禁食水，灌腸1次，留置導(dǎo)尿，對(duì)應(yīng)用大中劑量順鉑者留置胃管，同時(shí)注意預(yù)防誤吸。

1.4 治療方法

1.4.1 全身熱療 所有患者均在丙泊酚深度鎮(zhèn)靜下使用ET-SPACETM-I全身熱療系統(tǒng)完成熱化療。選擇直腸溫度值作為人體核心溫度，并以此作為體溫調(diào)控點(diǎn)。對(duì)ECOG評(píng)分0～1分者恒溫期治療溫度為41.5～41.8℃，ECOG評(píng)分2分者恒溫期治療溫度為39.8～40.2℃，恒溫期治療時(shí)間為90～120 min。治療前建立3條輸液通道，布置心電監(jiān)護(hù)設(shè)施，體內(nèi)、體表傳感器及皮膚防護(hù)棉布。治療前用藥：哌替啶50～75 mg+異丙嗪25 mg肌肉注射；氟哌利多5 mg IV，或地西泮10 mg IV 5 min；深度鎮(zhèn)靜方法：丙泊酚 40 mg IV 5 min；接著丙泊酚2～6 mg/kg·h持續(xù)civ。治療中常規(guī)吸氧，補(bǔ)充高糖，補(bǔ)液6000 ml左右，直腸溫度達(dá)到39.5℃時(shí)即開(kāi)始頭部應(yīng)用冰袋，并適當(dāng)給予脫水治療。為減少出汗、加快升溫速度，采用適量東莨菪堿靜脈注射。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)情況酌情應(yīng)用升壓藥、負(fù)性心率、降壓藥等。

1.4.2 化療 所有患者在全身熱療過(guò)程中依據(jù)腫瘤病理類型及目前最佳證據(jù)給予適當(dāng)?shù)幕熕幬?，化療藥物用量為常?guī)用量的80%～100%，PS＝2者采用單藥或適當(dāng)減少藥物劑量。除“抗腫瘤前藥”外，化療藥物在達(dá)到恒溫時(shí)開(kāi)始應(yīng)用。

2 結(jié) 果

226例患者共進(jìn)行320例次全身熱化療。治療中導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷4例。4例患者均表現(xiàn)為手部尺側(cè)半個(gè)和尺側(cè)1個(gè)半手指感覺(jué)障礙，特別是小指感覺(jué)障礙，無(wú)1例出現(xiàn)肌肉萎縮爪狀畸形。經(jīng)應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子、B組維生素、谷維素及局部治療后均逐漸恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間1周至2個(gè)月。

3 討 論

在20年來(lái)的全身熱療治療實(shí)踐中，全身熱療能增強(qiáng)化療的療效已經(jīng)被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)[4-6]。國(guó)產(chǎn)ET～SPACE/TM紅外體表照射全身熱療系統(tǒng)，是利用紅外線為熱源，紅外線具有一定穿透能力可以穿透表皮到達(dá)皮下組織及皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，主要加熱皮下毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液，再通過(guò)血液的循環(huán)將熱能傳遞給人體，逐漸升高患者整體體溫。在考慮全身熱療與化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)特別注意全身熱療系統(tǒng)本身、高溫效應(yīng)及聯(lián)合化療給患者造成的并發(fā)癥的防治。

本組226例中導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷4例。尺神經(jīng)經(jīng)肘管在肘后進(jìn)入前臂。肘管是尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨鷹嘴頭之間的纖維性筋膜鞘和肱骨髁后溝形成的骨性纖維鞘管。當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，肱骨內(nèi)側(cè)髁和骨鷹嘴之間的距離增加，肘管的深度減小，尺側(cè)副韌帶緊張膨出。肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，尺神經(jīng)以肱骨內(nèi)側(cè)髁為中心向遠(yuǎn)近端拉長(zhǎng)，尺神經(jīng)緊貼內(nèi)側(cè)髁向內(nèi)后方滑動(dòng)。肘部肌肉收縮時(shí)肘管的容積將減小，肘管內(nèi)壓力將增大。肘管中壓力升高后，因神經(jīng)局部缺血，可發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫。早期由于尺神經(jīng)本身無(wú)明顯病理性變化，一旦解除造成壓力升高的原因，神經(jīng)可以逐步復(fù)原。病理研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)受到 4 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）壓力時(shí)其功能即發(fā)生變化，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)軸突運(yùn)送蛋白功能喪失，長(zhǎng)時(shí)間壓力達(dá)410～1 017 kPa時(shí)，則能引起神經(jīng)內(nèi)水腫、纖維瘢痕形成，神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙或消失，神經(jīng)受壓4 kPa在4 h尚可恢復(fù)，否則恢復(fù)的可能性很小[7]。

在熱化療的過(guò)程中，患者在深度鎮(zhèn)靜下治療，出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷考慮多是由于肘管內(nèi)壓力持續(xù)增高，影響尺神經(jīng)血液循環(huán)，造成神經(jīng)水腫所致，考慮是由以下幾方面引起：①由于術(shù)中體位安置不當(dāng)所致的尺神經(jīng)受壓引起：術(shù)中患者取仰臥位長(zhǎng)時(shí)間保持此姿勢(shì)，尺神經(jīng)位于肱骨內(nèi)髁的尺神經(jīng)溝內(nèi),位置表淺，表面覆蓋的皮膚及軟組織很薄，取仰臥位時(shí)，肘部稍屈曲，放置于熱療倉(cāng)內(nèi)，尺神經(jīng)易被長(zhǎng)時(shí)間擠壓而引起損傷；②血壓計(jì)袖帶的壓迫：在熱化療過(guò)程中，患者深度鎮(zhèn)靜，須每15 min監(jiān)測(cè)血壓，若血壓計(jì)袖帶下緣尺骨鷹嘴處，反復(fù)多次的測(cè)量血壓可造成肘管內(nèi)壓力升高，損傷尺神經(jīng)。

尺神經(jīng)損傷是可以預(yù)防和治療的。首先要鑒別神經(jīng)損傷的原因和性質(zhì)，在治療前做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及病史的詢問(wèn)，有些淺表神經(jīng)的損傷不僅僅是由于麻醉時(shí)長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位引起，如治療前有潛在的周圍神經(jīng)病變，如糖尿病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎及酒精中毒等，于麻醉后也可轉(zhuǎn)為明顯或發(fā)作，所以應(yīng)在臨床工作中重視術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)檢查及病史的詢問(wèn)[8]。全身熱化療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位體位，而長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位有可能造成尺神經(jīng)損傷，因此應(yīng)盡量縮短患者固定或制動(dòng)在同一體位的時(shí)間，注意檢查和活動(dòng)上肢，血壓計(jì)袖帶綁于肱骨上端，能夠減少尺神經(jīng)損傷。在肘部經(jīng)襯墊柔軟材料，目前有多種襯墊材料用于保護(hù)淺表的尺神經(jīng)。為使表淺的外周神經(jīng)處于最佳狀態(tài)，擺放體位時(shí)注意在患者清醒狀態(tài)下最大限度地避免對(duì)神經(jīng)的牽拉，盡可能避免對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫，應(yīng)用襯墊增加肘部的受力面積，減少肘管內(nèi)壓力，減少尺神經(jīng)壓迫，減少損傷。尺神經(jīng)神經(jīng)損傷的最佳的治療期是3個(gè)月，恢復(fù)率為87.2%，有效治療期在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)率為56.7%，治療期為12個(gè)月恢復(fù)率為38.7%，最長(zhǎng)是間15～18個(gè)月，周圍神經(jīng)損傷1.5年后的治療基本恢復(fù)為零。現(xiàn)治療除神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥外，可采用中藥增強(qiáng)改善神經(jīng)受傷局部血液循環(huán)，軟化瘢痕預(yù)防粘連，增進(jìn)微循環(huán)血供，能否恢復(fù)的關(guān)鍵在于早期的治療。

4例尺神經(jīng)損傷均發(fā)生在全身熱療治療的初期階段，在隨后的治療中未再出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。全身熱化療是晚期惡性腫瘤患者的一個(gè)安全，易操作的全身治療手段，全身熱化療導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷是可以避免和治療的。

[1]杜 芳，馬永全，王慶康，等.ET-SPACE^TM全身熱療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤安全性分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床2008，12(2):151-153.

[2]馬永全，杜 芳，王 輝，等.193例惡性腫瘤患者全身熱化療不良反應(yīng)分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(3):196-198.

[3]馬永全，王 輝，杜 芳，等.太空艙全身熱療系統(tǒng)治療惡性腫瘤的效果觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2008，12(1):61-63.

[4]Hettinga JV，Koings AW，Kampinga HH.Reduction of cellular cisplatin resistance by hyperthermia[J].Int J Hyperthermia，1997，13(5):439-457.

[5]Takahashi I，Emi Y，Hasuda S，et al.Clinical application of hyperthermia combined with anticancer drugs for the treatment of solid tumors[J].Surgery，2002，131(1suppl):78-84.

[6]徐建業(yè)，周 琦，盧 萍，等.加溫誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡與逆轉(zhuǎn)多藥耐藥性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華理療雜志，2002，23(1):33-36.

[7]莊會(huì)榮，孫兆玲，葛安英.手術(shù)體位的安置[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9(4):277.

[8]劉俊杰，趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.435.